专案管理对恶性梗阻性黄疸行LPD患者围术期健康知识规范执行率的影响

李秀轻 李敏 许志娟 孔晔宏 胡金梅 王桂春

专案管理是指将工作中发现的某一特定事件，应用系统的控制和分析方法，进而有效达到特定目标的一种管理方案，目前已应用于临床护理质量改进[1,2]。腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)因手术复杂，需全部切除和部分切除的器官较多，手术造成的机体创伤大，术后并发症发生率和病死率极高，有文献报道并发症发生率可高达30%～40%[3,4]。本研究为使LPD患者达到快速康复目的，通过运用护理专案管理方法，对恶性梗阻性黄疸行LPD患者健康知识掌握和规范执行情况进行原因分析并实施相应对策，旨在提高患者围术期健康知识规范执行率，提高护理质量，减少术后并发症的发生，改善患者的焦虑抑郁状态，以更有效的提高患者康复速度[5-8]，进而提高患者住院期间的满意度，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河北医科大学第二医院肝胆外科2018年3～6月收治的恶性梗阻性黄疸行LPD患者30例为对照组，其中男18例，女12例；年龄30～75岁，平均(63.0±2.2)岁。选取2018年8～11月收治的恶性梗阻性黄疸行LPD患者30例为观察组，其中男16例，女14例；年龄31～74岁，平均(62.0±2.1)岁。2组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者已签署知情同意书，且经医院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入与排除标准 (1)无手术禁忌证；(2)ADL评分>60分患者；(3)神志清楚，无认知功能障碍者，能配合进行问卷调查。排除标准：(1)严重心肝肾功能障碍者；(2) ADL评分≤60分患者；(3)认知障碍，难以沟通者。

1.3 方法[9-12]对照组采用未实施专案管理时使用的常规LPD围术期健康教育方法和程序。通过专案管理方法找出对照组患者健康知识掌握和执行情况存在的问题，进行根本原因分析，找到真因，制定改进措施，并进行质量持续改进。具体内容：(1)成立专案小组：成员共7名，主任护师1名担任组长，副主任护师1名担任副组长，组员为5名主管护师，其中主任护师为科室护士长，副主任护师是科室副护士长，5名组员为科室各质控小组成员。(2)现状调查：应用科室质控小组制定的调查问卷进行患者健康知识掌握和执行情况调查，2018年3月～2018年6月收治的恶性梗阻性黄疸行LPD患者30例，现场调查患者围术期健康知识规范执行率为62.22%。(3)确定专案目标：通过柏拉图对存在的问题进行分析，根据80/20法则将前三项确定为改善重点(76.47%)。然后进行目标设定，目标值=现况值+(1-现况值)×组员能力×改善重点=62.22%+(1-62.22%)×90%×76.47%=87.54%；即LPD患者围术期健康知识掌握及规范执行率由62.22%可提升到87.54%。(4)要因分析，寻找真因：通过头脑风暴、鱼骨图等方法找出要因，并进行真因验证以确定是否真因；最终确定真因如下：①护士快速康复护理知识缺乏，且宣教方法单一；②科室健康教育规范不细化；③护士思想不重视；根据80/20法则，将以上三项作为重点改善项目。(5)专案管理对策拟定并实施：通过查阅文献，综合考虑改进措施是否可行等制定专案改善对策并实施。具体实施方法：①制定健康教育规范和健康教育执行单。通过查阅文献细化健康教育规范各项内容；制定快速康复健康教育执行单，护士执行后打勾签字；护士长、责任组长每日查看护士执行情况，对不能规范实施的及时进行情况了解，督导规范执行；进行全科护士培训考核，提高护士学习积极性及健康知识教育能力水平。②利用展板、健康宣教卡、微信等多种方式进行宣教指导。副组长负责对全体护士进行快速康复知识的培训；将快速康复护理知识及相关内容制作成展板，在病房内悬挂；健康教育内容录成视频，通过宣教卡、微信等，帮助患者全面掌握。③科室培训考核列入科室质控内容。通过培训考核使护士掌握有效健康教育目的、意义及对预后的影响，同时列入质控评价项目，提高护士重视度。④床尾悬挂执行单。可指导护士按要求进行相关护理工作，并约束护士的行为。

1.4 观察指标

1.4.1 健康知识掌握和规范执行情况:包括术前禁食水和术后饮水进食时间、下肢活动的方法频率和幅度、术后咀嚼口香糖时间和频率、术前刷牙漱口执行情况、有效咳嗽咳痰情况5方面，评定患者对健康知识掌握及规范执行情况。共5个调查项目，满分为100分，完全未做到至完全做到按1～20分评价，分值>95分为掌握良好，91～95分为一般，≤90分为较差。

1.4.2 护理相关并发症发生情况:观察2组患者术后有无出现下肢深静脉血栓、肺部感染、胃瘫及压疮等护理相关并发症发生情况。

1.4.3 患者焦虑和抑郁程度评价:采用焦虑自评量表(SAS)，测评患者20个项目的分值，分值越小效果越好，分界值为50分，其中50～60分为轻度焦虑，61～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。采用抑郁自评量表(SDS)，对患者的抑郁程度进行20项测评，50～60分为轻度抑郁，61～69分为中度抑郁，≥70分为重度抑郁。

1.4.4 患者住院期间的满意度状况:采用科室质控小组统一制定的满意度调查问卷，共5个项目，每项20分，满分100分。分别对服务态度满意度、护士业务水平满意度、健康宣教指导满意度、医德满意度及患者总体感受满意度进行问卷调查。

2 结果

2.1 2组患者对健康知识掌握及规范执行情况比较 观察组患者围术期健康知识掌握和规范执行率为91.85%，超过了本次专案管理在87.54%的目标。观察组术前禁食水和术后饮水进食时间、下肢活动的方法频率和幅度、术后咀嚼口香糖时间和频率、术前刷牙漱口执行情况、有效咳嗽咳痰规范执行情况均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者对健康知识掌握及规范执行情况比较 n=30，例(%)

2.2 2组患者焦虑及抑郁情况评分比较 2组患者术前1 d焦虑和抑郁评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第2天，观察组和对照组患者焦虑和抑郁评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术前1 d及术后第2天SAS评分及SDS评分比较 n=30,分,

2.3 2组患者护理相关并发症情况比较 对照组患者出现8例并发症，其中下肢深静脉血栓3例，肺部感染2例，胃瘫2例，骶尾部Ⅱ度压疮1例，并发症发生率为26.67%；观察组患者有2例并发症发生，其中肺部感染1例，胃瘫1例，并发症发生率为6.67%。观察组总并发症发生率明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者护理并发症发生情况比较 n=30,例(%)

2.4 2组患者满意度情况比较 观察组患者住院期间对护士服务态度满意度、护士业务水平满意度、健康宣教指导满意度、医德满意度及总体感受满意度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者满意度情况比较 n=30,分,

3 讨论

3.1 腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)手术复杂、风险高、创伤大，是普外科最复杂的腔镜手术之一。为提高手术安全性，一方面需准确具备手术时机，另一方面需结合有效的系统的健康教育。可见，健康教育的质量更需要科学的管理体系进行管控并持续改进[13]。

3.2 原因分析 本研究于2018年3～6月，对30例LPD患者进行围手术期健康知识现况调查，健康教育知识知晓率仅为62.22%。为使患者得到更快速的康复，减少并发症的发生，本研究通过鱼骨图、柏拉图等进行根本原因分析，针对要因再逐一验证确定真因，进而对真因进行原因分析并提出改进措施[14]。

3.2.1 科室健康教育规范不细化：查看科室内各种文字资料，虽然各项健康教育内容都有涉及，而且已经形成规范的文件，但操作起来都比较笼统，在具体实施上不够细化。可见护士工作缺乏更为有利的指导资料，指导具体工作能够细化到可以很容易实施的地步。

3.2.2 护士快速康复护理知识缺乏，宣教方法单一：术前只利用口头宣教的方式告知患者，术前6 h禁食2 h 禁水和术后早期饮水、咀嚼口香糖可以促进胃肠功能恢复，同时注意下肢活动和有效咳嗽咳痰等预防并发症发生，但只是简单告知，方法都比较单一。可见护士对相关快速康复知识宣教指导明显不到位。

3.2.3 科室管控不善:发现护士虽然进行了相关健康知识宣教，但患者接受程度和实施情况等护士未及时做出评价，也未列入科室质控进行质量督导，导致健康知识宣教流于形式，未起到根本解决问题的作用。

3.2.4 护士思想不够重视:2018年7月，应用专案管理方法对科室25名护士追踪调查，发现15名护士未进行宣教指导后效果评价。通过专案管理方法，找到护士未进行宣教指导效果评价的真因，发现护士工作不仅局限于实施，更要注重实施后的效果，需要制定对策，让每位护士发挥在健康知识宣教中的作用。

3.3 对策拟定并实施

3.3.1 制定并细化“快速康复健康教育规范”，明确具体内容：利用晨会时间全员培训并考核，以达到全体掌握。“快速康复健康教育规范”的制定可以使护士工作有章可循，改变了以前对快速康复健康教育的随意性。2018年7月对科室护士进行全员考核，均能熟练掌握快速康复健康教育规范和流程，对快速康复理念理解更趋深入化。

3.3.2 细化“快速康复健康教育执行单”：细化后的“快速康复健康教育执行单”悬挂于床尾，护士执行后逐项打勾签字，起到了指导、约束和规范护士行为的作用。2018年7月查看护士的规范掌握和执行情况，发现由改善前的75.3%提升为98.2%，基本做到了科室护士快速康复健康教育知识的全覆盖。

3.3.3 将快速康复健康教育知识及相关内容制作成展板和宣教卡：科室将健康教育内容录成视频，制成微信二维码，在楼道及病房内悬挂，视频做到了对患者进行全方位宣教指导，方便患者及家属扫描学习；同时将关键内容截图制成连环宣教卡，发放给患者，帮助患者和家属随时可以翻阅，便于记忆掌握。

3.3.4 制定质量控制与监管制度：通过专案管理，由分级护理质控小组制订恶性梗阻性黄疸行LPD患者围术期质控检查标准，每周1次对LPD患者健康知识掌握和规范执行情况进行质量检查，问题分析和监督指导，对不能规范执行的，分析原因并落实到人，与科室绩效结合，列入年终考核。同时，通过问卷调查的形式，对患者及家属进行满意度调查，满意度调查结果一并列入责任护士的绩效考核目标。通过以上方式督促护士在执行健康宣教时，要有实效，真正提高患者LPD围手术期的护理质量和护理效果。

3.4 实施效果 本研究通过专案管理，提高了护士责任心及主动解决问题的能力，使每位护士的潜质得到充分的挖掘，责任护士的护理质量直接与其绩效挂钩，极大程度上调动了护士的工作积极性，全员参与到科室质量改进中来。应用PDCA管理方法[15]，将规范的护理模式应用到恶性梗阻性黄疸行LPD患者中，为患者提供更优质的护理服务，促进患者康复，减少并发症的发生，明显降低了患者的焦虑和抑郁程度，提高了患者的满意度。

综上所述，对梗阻性黄疸行LPD患者实施专案管理，将健康教育知识细化到治疗的每一个环节，使患者及其家属对健康知识及相关注意事项了解的更加透彻，并能够主动参与，护患结合，快速康复[16]。对梗阻性黄疸行LPD患者实施专案管理，一方面既提高了护士的工作效率和护理质量，也减少了术后并发症，减轻了患者的焦虑和抑郁程度，缩短了患者的住院时间，提高了床位周转率，为医院创造更好的社会效益和经济效益，值得推广。