三维CT联合吲哚菁绿近红外成像技术在肺段切除中的应用价值

宋静超 姜功前 王洪涛 丁成智 吴振江 许广辉 王国磊

河南省胸科医院胸外科 郑州 450000

肺癌的标准手术方式为肺叶切除术加淋巴结清扫。研究显示，对早期肺癌患者，肺叶切除与解剖性肺段切除效果等同，还可最大限度保留余肺功能［1］。目前胸腔镜下肺段切除已广泛在临床开展，三维CT（3D-CT）成像可以明确病变所在肺段区域，术前即能明确靶血管、气管的解剖结构，为解剖性肺段切除提供了技术保障［2-3］。ICGF在大脑动脉瘤、解剖性肝脏切除等领域已被广泛应用。本研究于术前采用3D-CT重建技术，对肺部病变进行精准定位，术中应用吲哚菁绿荧光导航技术，行段间平面精准识别，为指导临床治疗提供循证医学依据，为治疗开辟新的途径和方向。

1 材料与方法

1.1 一般资料收集2019-01—2019-12间在我院行胸腔镜肺段切除术19例患者为研究对象。胸部CT示结节最大径≤2 cm，其中磨玻璃样成分（groundglass opacity，GGO）为主（≥50%）；纵隔及肺门无肿大（直径＞1 cm）的淋巴结；观察病变体积倍增时间≥400 d。术前心肺功能等有关检查提示患者可耐受肺叶切除手术，并排除远处转移和对碘造影剂过敏者。本研究符合伦理委员会要求，与患者签署知情同意书。男10例，女9例；年龄（60.5±8.0）岁。结节直径（1.5±0.5）cm。病变位于右肺上叶5例，右肺下叶5例，左肺上叶7例，左肺下叶2例。

1.2 方法术前应用3D-CT重建技术明确结节所处肺段，精确判断该肺段的动脉、静脉和支气管之间的结构关系（图1），预先规划手术方式。静脉复合麻醉，可视单腔插管加支气管封堵器。取腋中线第7肋间为观察孔，腋前线第4肋为操作孔。根据术前3D-CT重建技术依次解剖靶段静脉、动脉、支气管（图2）。较小的血管应用超声刀离断，较大的动静脉丝线结扎后超声刀切断。当靶段动静脉和支气管被离断后，注射吲哚菁绿（ICG，0.25 mg／kg），应用近红外成像系统，显示荧光区和无荧光区，此界线即为段间线（图3）。用电灼法在肺胸膜上给予标记，段间平面应用切割吻合器处理。

图1 术前评估右肺上叶后段病变，及三维CT重建图像

图2 术中根据三维CT成像，解剖肺门结构

图3 注射吲哚菁绿后显示段间平面

2 结果

19例患者通过3D-CT成像技术，术中均成功将靶血管和支气管离断后注射ICG，并应用ICGF识别段间线，顺利完成手术。手术时间（160±25）min，术中出血量（50±11）mL，肺结节直径（1.5±0.5）cm，切缘宽度（2.4±0.4）cm。术后30 d内无死亡病例。ICGF可以清晰显示段间线，并得到有效的标记，荧光首次出现时间（20±8）s，持续时间（170±20）s。术后病理结果示：原发性肺癌17例，良性2例。标本切缘均未见肿瘤残留，淋巴结均未见转移。术后3例出现漏气，延长留置引流管时间后治愈。1例出现咯血，对症处理2 d好转。

3 讨论

低剂量CT的广泛应用明显提高了早期肺癌的检出率。研究表明，胸腔镜下肺段切除对早期肺癌与肺叶切除的远期生存率差异无统计学意义。肺段切除可保留更多的健肺组织，有利于提高患者的生存质量。2017NCCN指南推荐早期肺癌行解剖性肺段切除术需满足以下条件：（1）不能耐受肺叶切除者。（2）CT提示病变最大直径≤2cm，且病变位于肺外周1／3，并具有以下特征之一：①病理证实为原位腺癌。②磨玻璃样成分（GGO）≥50%。③肿瘤倍增时间≥400 d。④切缘距离病变边缘≥2 cm，或大于肿瘤直径，术中冰冻切缘均为阴性。

肺段切除因血管变异多，解剖结构复杂，技术要求更高，需术前熟悉解剖结构。肺段切除术后常见的并发症之一为咯血，其主要原因为术中损伤或误断了段间静脉，使肺段静脉回流受阻。鉴于以上难题，我们应用3D-CT重建技术，术前即明确病变所在肺段区域和靶血管、气管的解剖结构，决定肺段的手术方式，如肺段切除、联合肺段切除，同时也提高了手术的安全性和精确性。解剖性肺段切除的另一技术难题是如何鉴别段间线。传统膨胀萎陷法是切断靶段血管和靶气管后给予纯氧膨肺，等待约15 min，萎陷的肺组织与靶段肺组织之间的界线，即为段间交界线［4］。在实际操作过程中，由于慢性阻塞性肺疾病患者膨胀的肺常阻塞胸腔镜手术视野，使识别段间线较为困难。

静脉注射ICG后与血浆蛋白结合，发出的荧光波长，可被近红外荧光系统所显像。本研究通过对19例患者静脉注射ICG均成功标记出段间线，并顺利完成肺段切除术，未发生不良反应事件。Mun M等［5］在对20例胸腔镜下肺段切除术研究中，ICGF对19例患者的肺表面提供了足够清晰的段间线，均成功行肺段切除，手术时间平均186 min，失血量平均30 mL，ICG注射约20 s后显示段间线，持续时间约3 min，无并发症发生。Pischik VG等［6］在对86例胸腔镜下肺段切除术进行回顾性分析时，采用ICG近红外荧光导航方法，经静脉注射ICG后即检测到荧光，染色时间平均为90 s，2 min内逐渐减少，这段时间成功地标记出段间线。Ito A等［7］采用静脉注射ICG后，临时阻断整个肺叶静脉血流的方法，来延长荧光显像时间，以达到更加清晰的荧光效果。

综上所述，本研究通过对肺小结节术前3D-CT重建设计了良好的手术方案，术中应用ICGF技术识别段间线。两项技术的联合，实现了解剖性肺段切除的目标。随着经验积累和技术的进步，该技术会越来越多应用于临床。