微创切口联合硬化剂治疗Morel-Lavallée损伤的疗效分析

姚鹏飞 杨国辉 王楠 任佳 孟宇 陈聚伍

郑州大学第一附属医院急诊外科 郑州 450052

Morel-Lavallée损伤（Morel-Lavallée lesion，MLL）最早在1863年由Morel-Lavallée提出，是一种骨盆或髋臼骨折中合并的骨盆侧方和髋部区域的软组织闭合性脱套损伤［1-2］。Letournel和Judet将这种潜行脱套样损伤统称为MLL损伤［1］。MLL常见于骨性凸起处，大转子及臀部占30.4%，少见于大腿、骨盆、膝、近臀端、腰骶部、腹部、小腿、头等部位［3，13，19］。关于MLL治疗方法的文献不多且尚存争议，一些学者建议保守治疗，但难以将积液完全引出，且复发率高［2-5，11］。一些学者建议进行病灶广泛切开、清创引流，但也面临深部感染及切口并发症等问题［1，5-6］。本研究通过对16例微创切口治疗的患者的临床资料进行分析，以探讨微创切口联合硬化剂治疗MLL的临床效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料纳入标准：（1）经超声、CT、MRI等影像学检查确诊。（2）合并的骨折均为闭合性，且损伤部位皮肤完整。（3）受伤时间≤7 d。（4）临床资料、随访资料完整。排除标准：（1）早期漏诊的MLL病例。（2）合并有严重并发症或其他严重基础疾病。（3）合并糖尿病、严重影响局部皮肤软组织血运的静脉疾病。（4）损伤部位已坏死或存在缺损。根据是否应用硬化剂分为微创切口组（6例）和联合硬化剂组（10例）。2组患者的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。患者均签署知情同意书。

1.2 方法患者入院后，依据损害控制和生命支持的基本原则处理危及生命的合并损伤。待患者生命体征稳定后予以手术。微创切口组：经查体和CT、超声等影像学检查明确脱套伤范围并做体表标记。气管插管全麻，根据损伤的区域和范围选取体位。于脱套伤最顶端、最底端分别做与MLL长轴垂直的2～3 cm切口。依次切开皮肤、皮下组织和少许深筋膜组织。将积血、积液、坏死的脂肪组织吸出，拉网式刮除残留的坏死组织，避免残留死腔。生理盐水反复冲洗创面，根据损伤范围，放置1或2枚Drainobag真空负压引流瓶装置（德国贝朗公司生产）充分引流。联合硬化剂组：在微创切口的基础上，将500mg注射用盐酸多西环素粉末（海口奇力制药股份有限公司生产，国药准字：H20080630）加入到25mL生理盐水中，高压蒸汽灭菌15min。皮内注射0.1 mL行过敏试验［9］，阴性后多西环素溶液经切口注射入闭合性脱套伤腔隙中，同时不停按摩损伤区域皮肤，确保多西环素溶液分散充分。10 min后吸引出多西环素溶液，放置负压引流装置。2组均酌情处理合并的骨折，围术期均常规应用抗生素。术中均留取引流液和坏死组织送细菌培养。术后均使用弹力绷带加压固定脱套伤部位，保证皮肤与深层组织贴合度。术后均持续负压引流，引流量＜30 mL／d时，可拆除引流装置［1，16-17］。

1.3 观察指标及随访结果（1）愈合时间、复发例数、皮肤坏死例数、感染例数。（2）随访6～9个月期间MLL部位皮肤及皮下积液情况，复查超声了解深部愈合情况。愈合标准［6-9］：MLL部位皮下积液消失，深部无残留腔隙。皮肤无缺血坏死，局部触诊皮肤无漂浮感，皮肤无异常移动。

1.4 统计学方法数据应用SPSS 22.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，年龄、脱套伤面积、愈合时间等比较采用两独立样本t检验；2组患者的男女构成比、骨折类型、合并症等计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 愈合时间等指标联合硬化剂组患者的愈合时间短于微创切口组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组患者术后 MLL 复发例数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。2组患者均未发生皮肤坏死、感染等其他并发症。

表2 2组愈合时间和复发例数比较

2.2 术后及随访情况联合硬化剂组中4例患者术后第1天出现轻度或中度疼痛和发热，2例患者随访期间诉受伤部位存在紧绷感。微创切口组中2例分别于术后第3周、第4周MLL复发，经过数次局部穿刺抽吸、弹力绷带加压包扎后，分别在第7周、第9周愈合。2组患者骨折均愈合，未出现内固定、外固定失败案例。

3 讨论

MLL，是一种闭合性软组织脱套伤，基于高能量创伤形成的剪切力，将皮肤和皮下组织与坚实的下层筋膜分离，导致穿支血管和淋巴管破裂；血液、浆液和坏死性脂肪聚集在深、浅筋膜层之间所形成的密闭腔隙中［1-4］。聚集液体中含有的炎症和代谢产物增强了细胞的通透性［7］。闭合性脱套伤往往并发于严重的创伤，早期隐蔽性强。在多发伤患者中，急诊处置严重脏器损伤或骨折时易忽视此种损伤的存在。据报道，1／3～2／3的MLL被忽视而未予及时处理，有可能发生骨筋膜室综合征、严重的皮肤软组织感染、坏死等［3-5］。因此，早期诊断和及时处理是预防MLL进一步发展的关键［6-8］。体格检查可发现损伤区域出现瘀斑、软组织肿胀、波动或皮肤过度活动。彩超表现为位于肌肉平面浅层和皮下深层的局灶性不均匀、无回声或低回声集合；CT扫描显示反映内部出血和淋巴液内容的液-液平面；MRI是评估MLL的首选，急性MLL病变在T1加权序列上表现为低信号，而在T2加权和质子密度（PD）加权序列上表现为高信号［4-5］。影像学检查有助于确定MLL范围及手术切口选择。

目前MLL的治疗尚无标准的诊疗策略。保守治疗包括休息、加压包扎、非甾体抗炎药、理疗、局部多次抽吸、注射硬化剂等［1-5］，但无法去除坏死的纤维脂肪组织并关闭潜在的间隙，且可能导致病程延长或复发，特别对于病变面积大的患者。Nickerson等［3］对79例患者进行了回顾性分析，发现从MLL病灶中抽出超过50 mL液体的患者，复发率显著升高。部分文献报道彻底切开外科清创结合引流效果肯定，但常损害真皮下血管丛（仅存的供血到浅表组织的血管丛），可能导致皮肤、软组织坏死［3-5］。为了保护真皮下动脉丛，减少皮肤软组织坏死发生率，国内外学者提出各种微创手术方法［6-10，12-14，18］，但有关微创切口联合硬化疗法的文献较少，且国内未见相关文献报道。Luria等［15］经皮引流联合滑石粉注射治疗4例MLL患者，取得了不错的疗效；Penaud等［8］描述了5例穿刺引流联合酒精硬化治疗MLL的案例，在6个月的随访中，除1例患者因无水酒精泄漏导致局部皮肤损伤外，其他患者术后均未出现并发症；Bansal等［9］通过穿刺引流联合多西环素硬化剂快速治愈了MLL，无并发症发生。

本次研究结果显示：联合硬化剂组的愈合时间明显短于微创切口组，差异有统计学意义。微创切口组复发2例，联合硬化剂组无1例复发，差异无统计学意义。除可能与样本量较少有关外，与多西环素可产生快速的炎症和纤维化反应，促进深、浅筋膜紧密贴合，有效封闭病灶死腔有关［9］。联合硬化剂组4例患者在术后第1天出现轻、中度疼痛，以及发热症状，可能与局部炎症反应、成纤维细胞激活导致的全身反应有关［8-9］；2例患者出现损伤局部紧绷感，皮肤活动度下降，可能因为硬化剂促进了深筋膜与皮肤下浅筋膜层之间的纤维化，进而使皮肤与皮下组织粘连所致。微创切口组2例复发，其MLL部位分别为大转子部、大转子及臀部，随访时发现此部位的弹力绷带无法固定牢靠，失去其压迫作用是重要的原因。Singh［4］的研究也指出弹力绷带是否有效压迫是治疗成功的关键所在。2例复发的患者均经过数次局部穿刺抽吸、弹力绷带加压包扎后痊愈，但其愈合时间、治疗周期明显增加。2组患者均未出现术后感染、皮肤坏死等严重并发症，得益于微创切口保留了真皮下动脉丛，此动脉丛为剥脱区仅剩的皮肤供血来源，其由未剥脱区皮肤的动脉丛穿支垂直供血。因此，通过有限微创切口引流，可以避免损伤皮肤软组织血供，减少皮肤坏死发生率。

综上所述，微创切口联合硬化剂治疗MLL，具有愈合时间短、治疗周期短、术后并发症发生率低的优点，疗效确切。但该结论尚需大样本量的前瞻性随机对照研究进一步论证。