“N”字法腹腔镜脾脏切除术的临床价值研究

黄晶晶 刘翔 张兆宏 王兆阳 张楠

河南中医药大学第一附属医院普通外科 郑州 450014

近年来，随着腹腔镜技术的普及和发展，腹腔镜脾脏切除术已成为治疗原发性脾脏良恶性肿瘤、脾脏相关血液系统疾病、脾功能亢进症，以及脾外伤早期等脾脏疾病的一种常用术式［1］。由于脾脏位于左上腹深处质软且脆，血运丰富，给手术带来了很大的困难和风险，尤其是肝硬化门脉高压症的巨脾，手术难度更大，因此对腹腔镜的操作流程目前仍存在较大争议［2］。本手术团队在传统手术方式及相对成熟的几种腔镜脾脏切除术术式经验及技巧的基础上，设计了“N”字法腹腔镜脾脏切除术的流程，目前已成功应用于52例患者。现通过对患者临床资料的分析，以探讨该术式的治疗效果，评价“N”字法手术流程的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料2017-10—2019-10间我院共行“N”字法腹腔镜脾脏切除术52例。男34例，女18例；年龄（49.5±10.8）岁。脾脏长轴（178.6±26.0）mm。均无腔镜手术禁忌，其中肝硬化脾功能亢进49例，外伤性脾破裂、脾海绵状血管瘤、自身免疫性溶血性贫血各1例。

1.2 手术方法全麻，患者取仰卧分腿位，左季肋区适当垫高。弧形五孔法进腹，脐右缘建立气腹并维持气腹压力13 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），置入10 mm Trocar作为观察孔。剑突至脐连线中点外侧缘约5 cm处置入12 mm Trocar作为主操作孔。剑突下2 cm置入5 mm Trocar作为辅助操作孔。以脐与脾连线作为对称轴对应位置置入两个5 mm Trocar作为辅助操作孔。术者立于患者右侧。超声刀于胃左右网膜血管交界区打开肝胃韧带，裸化胃大弯胃壁至贲门左侧，胃短血管应用Hemo-lock夹逐一结扎离断。助手将胃壁向头侧翻转暴露脾动脉，分离结扎脾动脉。自贲门左侧分离脾胃韧带至脾蒂上极。沿脾蒂下方向下分离脾结肠韧带至脾脏下极。沿左侧侧腹壁由脾脏下极分离脾肾韧带至脾脏上极。应用Endo-GIA（白钉）切闭脾门血管。脾脏装入无菌自制标本袋，经扩大的观察孔切口取出。脾窝放置引流管，缝合切口，见图1a～1i。

图1 “N”字法腹腔镜下脾脏切除术具体操作步骤

2 结果

52例患者均按“N”字法顺利完成腹腔镜脾脏切除术。手术时间（93.6±15.6）min，术中出血量（108.7±58.1）mL。未发生胃瘘、肠瘘、胃瘫、肾挫伤、胸膜损伤、腹腔血肿等并发症及死亡病例。

3 讨论

腹腔镜技术应用于脾脏切除术国内起步较早，但发展相对滞后。近年来，随着高清腹腔镜、3D腹腔镜、4K腹腔镜及达·芬奇手术机器人等高端设备的引进，以及膜解剖理论的兴起，腹腔镜脾脏切除术逐步走向成熟并在临床广泛开展，手术适应证也逐步扩大，但在门脉高压症治疗领域仍存在诸多瓶颈。其原因在于：（1）脾脏位于左上腹深处，质软且脆，血运丰富，且脾脏血管存在诸多变异，脾脏与毗邻脏器存在交通支。（2）巨脾手术操作的空间有限。（3）患者多存在凝血功能障碍，出血风险高。（4）部分患者合并脾周围炎，局部粘连严重。（5）缺乏有效手术路径，团队配合缺乏经验。其中术中发生难以控制的出血是制约腹腔镜手术的主要因素。万赤丹教授团队［3-5］采用“隧道法”腹腔镜脾脏切除术，有效降低了手术出血风险，但由于各医疗中心技术水平的差异，临床中发现部分患者胰尾隧道不易建立，且少数胰尾后隧道阻断带阻断效果不理想，部分患者可能出现胰腺损伤导致术后胰漏。基于以上问题，本手术团队在传统手术方式及相对成熟的几种腔镜脾脏切除术术式经验及技巧的基础上，设计了“N”字法腹腔镜脾脏切除术的流程：（1）所有患者术前必须完成上腹部CT增强扫描，确定脾动脉位置及走形，必要时行三维血管重建。（2）按照设计的“N”字手术路径及流程，先裸化大弯侧胃壁，有效暴露、结扎脾动脉控制出血，再处理脾蒂上下极。自脾脏下极向上充分游离脾肾韧带，可充分暴露脾门，有效降低Endo-GIA（白钉）切闭脾门血管时出血。目前已成功应用于52例患者，未发生胃瘘、肠瘘、胃瘫、肾挫伤、胸膜损伤、腹腔血肿等并发症和死亡病例。

临床实践中我们亦体会到，良好的团队配合是保证腹腔镜脾脏切除术成功的必备条件；术前准确进行肝功能评估、合适的手术入路，术中团队成员间的密切配合、灵活应用各种腹腔镜器械，是成功施行完全腹腔镜脾切除的重要保证［6］。

综上所述，“N”字法腹腔镜脾脏切除术，手术时间短、术中出血量小、术后并发症少，是较为理想的一种手术方式。