处方前置审核降低静脉药物调配中心用药不适宜医嘱比例的效果探讨Δ

林 杰，刘 微，左益檠，周艳琴，尹业东，王 笑

(1.郴州市第一人民医院静脉药物调配中心，湖南郴州 423000；2.郴州市第一人民医院临床药学科，湖南 郴州 423000)

郴州市第一人民医院(以下简称“我院”)的静脉药物调配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)成立于2014年，目前包括北院配置中心、南院配置中心和中心医院配置中心3个PIVAS，日配置量>5 000袋，服务于全院4 300床位的住院患者。按照《医疗机构处方审核规范》(国卫办医发〔2018〕14号)的要求，我院PIVAS配置静脉用药之前，对3个医疗区住院病房长期医嘱单进行用药适宜性审核，对于不适宜医嘱单予以拦截退回处理。本研究旨在评估处方前置审核对PIVAS住院医嘱(处方)用药不适宜的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过我院PIVAS信息系统，调取2019年6月20日至7月20日(处方前置审核开展前)、2020年6月20日至7月20日(处方前置审核开展后)我院PIVAS的医嘱审核结果。

1.2 处方审核方法

我院PIVAS从2020年6月开始采用人工审核+审核软件相结合的“二审一定”法对静脉用药医嘱进行审核。第一步，人工审方，根据国家的法定用药标准[1-2]、权威文献[3-4]和药品说明书制定审方意见，将意见反馈至临床药学科前置审方组；第二步，审方组组织临床药师和相关临床科室专家会商二审后，确定处方中药品的配伍方法，将拦截规则录入天际健康审方系统进行软件拦截审方；如果还有软件漏洞拦截失败，则再次重复上述过程，直至拦截完成。

1.3 数据处理方法

设计科室用药不适宜医嘱数量统计表和用药不适宜原因分析图，使用Microsoft Office Excel 2003软件对用药不适宜医嘱所占比例(%)进行统计分析，用χ2检验分析结果，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有极显著统计学意义。将用药不适宜情形分为溶剂不适宜、浓度不适宜、配伍不适宜、用量不适宜、给药方式不适宜、医嘱录入错误及其他共7种类型，分别进行统计分析。

2 结果

2.1 PIVAS审核的用药不适宜医嘱所占比例

2019年6月20日至7月20日，我院PIVAS共审核输液医嘱133 715份，其中用药不适宜医嘱1 308份，占9.78‰；2020年6月20日至7月20日，我院PIVAS共审核输液医嘱131 478份，其中用药不适宜医嘱472份，占3.59‰。处方前置审核开展后，PIVAS审核的用药不适宜医嘱所占比例整体降低了63.29%，与处方前置审核开展前比较，差异有极显著统计学意义(P<0.01)。

2.2 PIVAS审核的用药不适宜医嘱的科室分布

PIVAS审核的用药不适宜医嘱分布于54个临床科室，见图1—2。由图1可见，2019年6月20日至7月20日用药不适宜医嘱数排序居前5位的科室依次为心内三科(103份)、肝胆科(102份)、脊柱科(88份)、普外科(76份)和血液科(75份)；2020年6月20日至7月20日用药不适宜医嘱数排序居前5位的科室依次为血液科(72份)、脊柱科(31份)、手足一科(27份)、消化科(24份)和肝胆二科(23份)。由图2可见，各科室用药不适宜医嘱所占比例相差很大，2019年6月20日至7月20日用药不适宜医嘱所占比例排序居前5位的科室分别为心内三科(58.23‰)、心内二科(39.49‰)、脊柱科(32.18‰)、心内四科(28.11‰)和胃肠二科(27.63‰)，且均>25‰；2020年6月20日至7月20日用药不适宜医嘱所占比例排序居前5位的科室分别为介入科(15.63‰)、妇科一(15.04‰)、心内六科(12.26‰)、血液科(10.99%)和脊柱科(10.63‰)，且均<16‰。处方前置审核可明显提高医嘱合理性，促进用药不适宜医嘱所占比例降低。

图1 2019年6月20日至7月20日与2020年6月20日至7月20日PIVAS审核的各科室用药不适宜医嘱情况

χ2检验，*P<0.05，表示差异有统计学意义；**P<0.01，表示差异有极显著统计学意义

2.3 1 308份长期医嘱静脉用药不适宜原因分析

对2019年6月20日至7月20日1 308份长期医嘱静脉用药不适宜的原因进行分类，结果显示，医嘱数构成比由高至低排序依次为配伍不适宜、浓度不适宜、用量不适宜、给药方式不适宜和溶剂不适宜，见表1。

表1 1 308份长期医嘱静脉用药不适宜原因分析

3 讨论

《医疗机构处方审核规范》(国卫办医发〔2018〕14号)第6条明确规定，“药师是处方审核工作的第一责任人，医疗机构可以通过相关信息系统辅助药师开展处方审核”。处方审核工作越来越重要，国内医院纷纷开展相关工作[5-8]。按照上述要求，我院PIVAS从2020年6月开始采用人工审方+处方前置审核软件系统相结合的医嘱审核方法，取得了很好的效果，静脉用药不适宜医嘱所占比例大幅降低，且降低了PIVAS审方工作量，提高了准确度。2020年6月20日至7月20日，我院PIVAS审核的用药不适宜医嘱所占比例为3.59‰，低于2019年6月20日至7月20日的9.78‰；但高于合肥、天津地区个别医院[9-10]，略低于上海、广东地区个别医院[11-12]，与湘潭地区某医院相当[13]。

3.1 配伍不适宜

丙氨酰谷氨酰胺注射液+5%葡萄糖注射液/0.9氯化钠注射液属于配伍不适宜，因为丙氨酰谷氨酰胺注射液为高浓度溶液，不可以直接输注，在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注，1体积丙氨酰谷氨酰胺注射液应与至少5体积载体溶液混合，混合液中丙氨酰谷氨酰胺注射液的最大浓度不应超过3.5%[14]。注射用帕瑞昔布钠+10%氯化钾注射液/胰岛素注射液属于典型配伍不适宜，由于帕瑞昔布与其他药物在溶液中混合后可出现沉淀，因此，不论溶解或是注射过程中，帕瑞昔布都严禁与其他药物混合。如帕瑞昔布与其他药物使用同一条静脉通路，需采用与帕瑞昔布相容溶液充分冲洗静脉通路。

3.2 浓度不适宜

注射用亚胺培南西司他丁钠2 g+0.9%氯化钠注射液100 ml为典型的浓度不适宜，因为亚胺培南溶解度较小，浓度不得超过5 mg/ml，否则容易出现沉淀。蔗糖铁注射液5 ml∶0.2 g+0.9%氯化钠注射液250 ml属于浓度不适宜，浓度不得低于1 ml∶20 ml输液；蔗糖铁注射液的给药方式为静脉滴注，其1 ml最多只能稀释到0.9%氯化钠注射液20 ml中，5 ml最多稀释到0.9%氯化钠注射液100 ml中，而25 ml最多稀释到0.9%氯化钠注射液500 ml中[15]。

3.3 给药方式不适宜

注射用奥美拉唑钠(仅供静脉注射)+葡萄糖注射液静脉滴注为典型的给药方式不适宜，因为该药仅供静脉注射，配置时需要将奥美拉唑冻干粉末完全溶解于所附的专用溶剂(含有聚乙二醇400)10 ml中，如果加入其他溶剂可能形成变色，因此禁止使用其他溶剂溶解或稀释。

3.4 溶剂不适宜

多烯磷脂酰胆碱注射液+0.9%氯化钠注射液为典型的溶剂不适宜，多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质(如0.9%氯化钠注射液、复方氯化钠注射液等)稀释，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释(如5%、10%葡萄糖溶液，5%木糖醇溶液；如果用其他输液配置，混合液pH不得低于7.5)[11，15]。

综合分析我院PIVAS退回修改的医嘱发现，通过对药物配伍知识的宣传配合合理用药软件的医嘱拦截，达到了规范医嘱用药、提高临床合理用药水平和保证静脉用药安全有效的目的。与国内同行PIVAS医嘱审核工作比较，我院PIVAS在抗肿瘤药和静脉营养液相关药品审核方面还有不少差距[16-19]；医师处方溶剂选择比较随意的习惯需要进一步改进[20]；审方信息化方面的灵活性还不够[21]；个别不合理医嘱总是重复出现，是因为合理用药审核软件存在漏洞，需要在使用中不断完善解决，PIVAS处方前置审核需要药师进一步参与，以保证合理静脉用药。