显微血管减压术后颅内出血的原因及应对策略

魏正军，王航，李飞，张赛，孙洪涛

显微血管减压(microvascular decompression，MVD)术是目前公认的治疗面肌痉挛、三叉神经痛等颅神经疾病的主要外科手术方法[1-2]。随着MVD技术的不断进步，MVD手术治疗的临床效果逐渐提高。虽然面肌痉挛、三叉神经痛等颅神经疾病常给患者带来巨大痛苦，甚至严重影响其生活和工作；但此类疾病并不危及患者生命。然而，MVD手术操作位于脑干附近重要区域，手术严重并发症仍然存在[3-4]；术后颅内出血是MVD术后最致命的并发症之一[5-7]。中国人民武装警察部队特色医学中心2007年7月—2019年7月采用MVD术治疗颅神经疾病患者共2 480例，其中12例患者术后发生颅内出血。本研究对这12例患者的临床资料进行回顾性分析，并结合文献复习探讨MVD术后颅内出血的原因及应对策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例MVD术后颅内出血患者中男5例，女7例；年龄45～78岁，平均年龄59.25岁；面肌痉挛术后9例，三叉神经痛术后3例；既往合并高血压者7例、糖尿病5例，二者皆有4例(表1)。患者术前经心肺功能检查均排除心肺功能障碍。术前所有患者均行3D-TOF-MRI-MRA检查，排除脑部继发性病变、手术区域及远隔部位血管畸形等病变。围手术期凝血功能均正常，无影响出凝血药物使用史，持续监测血压。

1.2 手术方法 面神经及舌咽神经MVD术采用乙状窦后绒球下入路，三叉神经痛采用乙状窦后绒球上入路。患者经口插管全身麻醉，侧卧位；小脑表面置入明胶海绵及脑棉片，缓慢释放脑脊液，锐性分离解剖蛛网膜，探查目标神经及责任血管(图1)；取小片Teflon棉置入目标神经与责任血管袢之间；检查无活动性出血后，严密缝合硬脑膜，人工骨修补骨窗，依次缝合肌肉及皮肤各层。患者手术过程均顺利，术中无肉眼可见血管及脑组织损伤。

1.3 术后观察、处理 术后麻醉苏醒满意，术后24 h 持续监测生命体征。血压高于正常患者给予盐酸乌拉地尔静脉泵入，控制血压于120～130/80～90 mmHg；可进食后继续使用术前口服的常规降压药物。对症给予止痛、止吐药物静脉或肌肉注射治疗，以减轻术后不适症状。术后4～6 h首次复查头颅CT，CT无异常的患者于术后48～72 h第2次复查头颅CT，其中10例患者出院前再次复查头颅CT。

2 结 果

2.1 术后颅内出血的发生时间、部位及表现 本组患者中术后4～6 h发生颅内出血者4例，术后12～24 h发生3例，术后3 d发生1例，5～7 d发生2例，8～15 d发生1例，术后1.5个月发生1例；小脑半球实质内血肿3例，小脑出血破入脑室3例，蛛网膜下腔出血2例，脑室出血2例，后颅窝硬膜外血肿1例，幕上硬膜下血肿1例，出血均位于术侧。患者发生颅内出血后均表现不同程度的头晕、头痛、恶心、呕吐症状，对症治疗效果不佳。见表1。

2.2 治疗措施 1例脑室出血铸型患者家属放弃治疗，4例患者行开颅血肿清除+后颅窝减压术，1例小脑半球实质内血肿患者采用立体定向血肿穿刺引流术，2例患者单纯行侧脑室穿刺引流术，1例慢性幕上硬膜下血肿患者行钻孔引流术，3例患者行保守药物及腰穿治疗(表1)。

2.3 预后及并发症 死亡3例，其中1例脑室出血铸型患者家属放弃治疗，出血后48 h内死亡；2例行开颅血肿清除+后颅窝减压患者术后持续昏迷状态，1例患者家属放弃治疗，死于中枢性呼吸循环衰竭，1例患者出院半年内因并发症于家中死亡。致残4例，其中1例后颅窝减压患者术后苏醒，但需长期卧床、气管切开通气、吞咽障碍；1例患者出现周围性面瘫伴听力丧失，随访2年仍未完全恢复；1例患者听力丧失伴头晕，随访2年头晕好转，听力未恢复；1例患者头晕伴行走不稳，随访2年无明显好转。其他5例患者均康复出院，无明显神经功能障碍(表1)。

表1 本组患者的临床资料

3 讨 论

MVD是治疗面肌痉挛、三叉神经痛等颅神经疾病的主要外科手术方法[1-2]。MVD手术操作在脑干附近重要区域，存在严重出现并发症的风险[3]。术后常见的并发症包括枕部感觉异常、面瘫、听力障碍、脑脊液漏、切口问题及感染等[8]。术后颅内出血是MVD术后最致命的并发症之一，发生率约为1%[5-6]，死亡率约0.12%[9-10]。本组病例的颅内出血发生率为0.48%。

本研究结果显示MVD术后颅内出血多发生于术后24 h内，少数患者发生在术后数日甚至数周内。因术后早期患者不适症状明显，无论是麻醉复苏时气管插管刺激，亦或术后颅内压变化及蛛网膜刺激引起的头部不适症状，术后手术切口疼痛影响，以及围手术期患者焦虑、睡眠障碍等，均可导致血压波动较大，增加脑出血的风险。出血部位绝大多数位于手术操作区域及附近，以术侧小脑半球、蛛网膜下腔及脑池、脑室多见，与手术区域直接干扰部位密切相关。其原因不排除与小脑半球皮层毛细血管及责任动脉的穿支血管损伤有关；术中因血管挛缩可自行止血，术后血压波动及颅压变化可导致血管损伤部位血栓脱落，造成迟发性出血。随着显微手术技术的提高，在一些较大规模且成熟的颅神经疾病MVD术治疗中心，术后24 h内，甚至3 d内的出血发生率占比在逐渐下降；这与手术操作技术提高及预防出血措施提升有关。Hanakita等[4]指出，MVD术后出血与术中手术区域责任血管损伤致创伤性动脉瘤有关。脑实质内出血考虑与小脑半球过度及长时间牵拉干扰致小脑皮层或实质内血管损伤形成动脉瘤，或血管闭塞形成微梗死灶，术后3～7 d局部组织水肿及缺血缺氧加重损伤血管迟发破裂风险升高有关。慢性硬膜下血肿考虑因术中脑脊液引流过多，幕上硬膜下腔积气明显，脑复张不良，部分患者转成硬膜下积液，若皮层引流静脉或导静脉撕裂，逐渐转成慢性硬膜下血肿。

本研究对MVD术后颅内出血患者的临床资料进行回顾性分析，并结合文献复习总结MVD术后颅内出血的原因及应对策略如下。

3.1 颅内出血的原因

3.1.1 基础病围手术期管理 高血压、糖尿病等疾病围手术期控制不良，增加出血风险。倪红斌等[9]对2 105例MVD患者中10例发生术后颅内出血的患者进行分析，显示血压波动与术后出血密切相关，是导致颅内出血的最直接原因。Youn等[11]对MVD患者并发症的危险因素进行分析，显示高龄、脑卒中病史是术后发生并发症的危险因素，而糖尿病与术后并发症无关。但Sekula等的临床研究[12]发现，老年与年轻患者MVD术后颅内出血的发生率并无明显差异。

3.1.2 术中体位 (1)肥胖、短粗颈、扁平颅底等患者若枕颈部暴露不充分，术中为达到良好的视野及手术空间，过度及长时间牵拉小脑，使静脉回流障碍，增加了术后出血的可能[22]；(2)患者取侧卧位时，头部过度屈曲或旋转会阻碍对侧的颈静脉回流，从而引起幕上静脉阻梗后出血；(3)术中头位过高，易增加幕上脑脊液过度引流，释放脑脊液过快或过多，使颅内压急剧下降，脑组织过度塌陷、移位，致硬脑膜内壁桥血管撕裂出血，而出现幕上急性或慢性硬膜下血肿[13-16]。

3.1.3 术中操作及术后措施 (1)手术操作粗暴，术中使用脑压板牵拉过度，损伤皮层及深部血管；术中未能有效使用脑棉片保护皮层。探查桥小脑角区域时正确牵拉小脑半球是避免小脑出血的重要因素[17-18]。三叉神经痛术中岩静脉解剖分离时出现撕裂[18]；面肌痉挛术中神经出脑干区(root exit zone, REZ)垫离责任血管时损伤穿支血管。(2)过度使用电凝，使小脑及脑干皮层血管灼伤、岩静脉损伤致继发缺血梗死，继发梗死后出血[19]。(3)止血不彻底，尤其术区脑干表面穿支动脉损伤后，因视野限制及顾虑电凝止血时灼伤脑干皮层，多采用明胶海绵等止血材料填塞压迫止血，术后止血材料可能脱落，使穿支血管再次出血。(4)硬脑膜未严密缝合，皮下出血可通过硬脑膜裂口渗透至颅内，出现蛛网膜下腔积血甚至硬膜下血肿。(5)术后患者未严格卧床，术后脑组织未能及时复张，过早下床活动，易出现硬脑膜壁小血管撕裂出血。

3.2 预防措施

3.2.1 术前预防措施 (1)基础病筛查及管理：对有高血压、糖尿病的患者应在血压及血糖控制平稳一段时间后再行手术；术后须密切监测生命体征，监测血压及血糖。(2)脑血管病筛查：3D-TOF-MRI检查可同时显示脑血管影像(MRA)；术前行3D-TOF-MRI检查可排除脑血管病高危患者。(3)对既往有梅毒病史的患者要警惕存在梅毒性血管炎的可能。

3.2.2 术中预防措施 (1)合适的体位摆放：本研究采用侧位头部下垂、收下颌并向患侧旋转，拉肩固定，借助重力既可充分暴露术野，又可减少或避免脑压板使用，以减少脑组织牵拉损伤；但应避免头颈部扭曲、旋转严重，致头颈部静脉回流不畅，颅内静脉压力升高。(2)缓慢释放脑脊液：打开硬脑膜时应先开小窗，待脑脊液流速平稳后再缓慢剪开硬膜；应注意脑脊液匀速、适量的释放[20-21]。(3)避免或减少血管损伤：锐性分离蛛网膜及岩静脉袖套，严禁牵拉穿支血管及岩静脉；必要时需充分解剖岩静脉及属支袖套，以取得充足的操作空间，不应对岩静脉及其属支电凝切断[24-25]。(4)彻底止血：电凝止血要彻底，但需在血管张力许可前提下抬离小脑及脑干表面电凝止血，避免脑组织皮层灼伤，尤其脑干。(5)严密缝合硬膜：若骨窗过大，必要时需悬吊硬膜，减少硬膜外血肿风险。

3.2.3 术后预防措施 (1)密切监测生命体征，严格控制围手术期的血压，必要时可采用静脉注射降压药物；监测血糖水平及凝血功能。(2)患者须严格卧床，避免头部剧烈运动。(3)及时解除患者头痛、头晕、恶心呕吐等不适症状，减少血压及颅内压波动。(4)及时复查头颅CT，本组患者在术后4～6 h与48～72 h进行床旁移动CT检查，及时发现颅内出血，及时处理。(5)观察病情认真仔细，勤查体，及时发现患者的意识及生命体征变化。术后颅内出血量较大的患者多出现剧烈头痛、呕吐、烦躁、血压波动大、嗜睡等症状，出现这些症状时应立即复查头部CT，可早期发现颅内出血，赢得宝贵的治疗时间和相对较好的预后[26-27]。

综上所述，MVD是目前公认的治疗面肌痉挛、三叉神经痛等颅神经疾病的主要外科手术方法，术后颅内出血是MVD术后最致命的并发症之一。术后发生颅内出血使患者手术后住院时间延长、致残风险增高、医疗费用增加、出院后需长期康复治疗，给家庭和社会带来巨大负担，更有诱发医疗纠纷的可能，应引起临床医生的重视。由于MVD术后颅内出血的发生率低，并且早期症状不典型，容易被临床忽视，导致其诊断、治疗被延误；而术前充分准备、术中精细操作及术后规范管理等措施有利于降低MVD术的并发症发生率，提高其预后良好率。