124例儿童室性早搏起源位置与心率变异性相关性的研究*

葛 昂,张海防,李荣培,满宜刚

(1.山东省济宁市第一人民医院小儿内科 272000；2.山东省青岛市妇女儿童医院小儿内科 266034)

室性早搏(premature ventricular contractions，PVC)是指房室交界区以下的异位起搏点提前发出冲动，体表心电图表现为宽的且提前出现的QRS波，T波方向与QRS波群主波方向相反，其发生机制与机体儿茶酚胺和环磷腺苷介导有关。PVC是儿童心律失常中最常见的类型，绝大多数预后良好，少部分可因PVC负荷高、持续时间长，引起心动过速性心肌病。也有部分儿童在PVC负荷没有明显增高时仍可出现心力衰竭或类似心肌病表现。因此，早期发现并筛选出高危PVC患儿，可提前给予干预治疗，具有重要临床意义。本研究回顾性分析了儿童PVC在不同起源位置的心率变异性(heart rate variability,HRV)的指标变化，讨论PVC起源位置与HRV的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年1月济宁市第一人民医院儿科门诊就诊及住院的124例PVC患儿为研究对象。纳入标准：(1)24 h动态心电图检查结果为单源性PVC；(2)完善胸部正位片、超声心动图、血生化、脑利钠肽前体、病毒学相关检查均无异常；(3)否认存在已知的染色体病、遗传代谢病、离子通道病等基础疾病。排除标准：(1)随访期间或之前接受了血管活性药物或(和)抗心律失常药物；(2)合并PVC以外的心律失常；(3)合并先天性心脏病或先天性心脏病术后，以及置入临时和(或)永久起搏器者。本研究经济宁市第一人民医院伦理委员会批准[批准号：2019伦审研第(009)号]，所有家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1动态心电图检查

采用北京世纪今科医疗器械有限公司生产的MIC-12H型-12导动态心电分析系统，连续记录24 h电信号。软件处理后由电脑自动对窦性心搏逐步分析。

1.2.2HRV检测

HRV包含全部正常窦性R-R间期标准差(standard deviation of normal R-R intervals,SDNN)、每5分钟的窦性R-R间期标准差(averages of NN intervals in all 5-minsegments,SDANN)、全部相邻R-R间期差值的均方根(squares of differences between adjacent NN interval,rMSSD)及相邻R-R间期差值小于50 ms的百分数(percent of NN 50 in the total number NN interval,pNN50)，以上结果均由动态心电图仪器自动计算得出。

1.2.3不同位置PVC体表心电图诊断标准

(1)右心室流出道起源：QRS波在V1导联形态多呈QS型或rS型，胸前导联QRS波移行晚于窦性心律[1]，下壁的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈以直立的R波为主的QRS波群，aVL导联主要为负向波。(2)右心室乳头肌起源：电轴左偏，V1导联QRS波群形态类似左束支传导阻滞，r波时限大于30 ms，胸前导联QRS波移行晚于窦性心律，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS波伴有切迹，时限大于140 ms。(3)右心室心尖部起源：心电轴呈左偏，V1导联主波向下，胸前导联QRS波移行晚于窦性心律，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈负向波。(4)左心室流出道起源：Ⅰ、V1导联呈R型或QS型，胸前导联QRS波移行早于窦性心律，SV2/RV3≤1.5[2]，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈以高大R波为主的QRS波。(5)主动脉根部起源[3-4]：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈直立R波，且RⅡ>RⅢ，QSaVR>QSaVL，Ⅰ导联R波大于或等于1.5 mV，V1导联R波大于或等于2.0 mV提示PVC来自右冠状动脉窦；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高达直立R波，Ⅰ导联呈rs型，RⅢ>RⅡ，QSaVL>QSaVR，提示PVC来自左冠状动脉窦。(6)左心室游离壁起源：胸前导联呈完全型右束支传导阻滞形态，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群主波向上，Ⅰ、aVL导联QRS波群主波向下。(7)左心室流入道起源：V1导联QRS波以直立的R波为主，胸前导联移行早于V2导联，V5、V6导联呈RS型或R波缺失，类似A型预激图形。Ⅰ、aVL导联主波向上，呈直立R波和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS波存在顿挫，有诊断价值[5]。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 不同位置PVC分布及比例

右心室流出道占比最高，左心室流入道占比最低，见表1。

表1 不同位置PVC分布及比例

2.2 不同位置PVC患儿的HRV各项指标比较

将不同位置PVC患儿进行HRV各项指标比较，结果显示不同位置PVC患儿的HRV各项指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同位置PVC患儿的HRV各项指标比较

PVC起源于右心室心尖部的患儿，其SDNN、SDANN、SDNN index、rMMSD值均低于其他位置来源的患儿，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。

a：P<0.05，与右心室心尖部比较。

PVC起源于右心室心尖部的患儿，其pNN50均值低于其他位置来源的患儿，差异有统计学意义(P<0.05)，见图2。

a：P<0.05，与右心室心尖部比较。

3 讨 论

PVC是儿童中最常见心律失常类型之一，发生率占26.3%～38.7%。其发生原因与交感神经兴奋分泌儿茶酚胺和迷走神经兴奋分泌乙酰胆碱有关，并干预心肌细胞的钙泵、钙离子通道、钾离子流而诱发病灶的电生理活动。根据有无合并基础病史，可分为功能性PVC和器质性PVC。功能性PVC占儿童心律失常的大部分，具体指无器质性心脏病、全身其他系统疾病及已知的遗传性心律失常类疾病，远期预后良好，一般可自行消失。此类PVC的出现多由于自主神经功能失调所致[6]。国内外学者对功能性PVC患儿做了较多研究及随访，SHARMA等[7]在对134例PVC患儿进行约3年随访后发现，心脏结构正常的儿童，PVC负荷有明显下降趋势。器质性PVC病因与基础性心脏病有关，如先天性心脏病、心肌炎、心肌病等，预后较差，多发展为恶性心律失常，因此临床通过对基础性疾病的控制，可在一定程度降低此类PVC的危害。虽然大部分功能性PVC呈现良性结局，但通过学者长时间随访后发现[8]，部分良性PVC由于长期频发PVC亦可导致神经内分泌激活和心室结构改变[9-10]，也有部分患儿可发展为心动过速性心肌病、恶性心律失常、心力衰竭等[11]，因此早期判断功能性PVC的性质十分重要。国内有学者对成人PVC起源和预后关系进行研究发现，不同起源位置的PVC对判断心力衰竭患者的预后具有重要意义[12],而在儿童PVC的研究中，相关报道甚少。

自主神经调控并维持正常窦房结的变时能力，而HRV是测量正常窦性心搏之间的变化，反映交感神经、迷走神经张力及其平衡的重要指标，是目前具有代表性的针对心肌自律性调节进行测量的简单、无创的方法[13]。HRV目前可判断诸多疾病的发生及预后，已广泛应用于成人心血管疾病、慢性全身性疾病中。在HRV各项指标中，SDNN、SDANN反映了交感神经水平[14]，rMMSD、pNN50反映了迷走神经功能[15]。人体交感神经和迷走神经处于相互制约的动态平衡状态，自主神经有昼夜节律变化，夜间以迷走神经占优势，日间以交感神经为主，一旦这种平衡被打破，HRV就会发生改变[16]。HRV下降是预测恶性心律失常的重要指标[17]。国外学者应用meta分析HRV和心力衰竭患者预后中发现，SDNN可以预测心力衰竭事件发生[18]。我国成人推荐SDNN<50 ms为高危患者，50～<100 ms为中危患者。国内学者对100例6～14岁PVC患儿进行观察，发现其预后和HRV变化具有明显的相关性，功能性PVC患儿的HRV各指标均明显高于器质性PVC患儿[19]。而在功能性PVC进一步研究中发现，迷走神经介导起到主要作用，尤其在PVC次数大于8 000次/天时，迷走神经的影响更为明显[6,20-21]，因此在治疗上可以选择除β受体阻断剂之外的其他抗心律失常药物或射频消融。

基于HRV对恶性心律失常及心力衰竭事件的早期预测价值，本研究对比分析了不同起源位置PVC患儿的HRV变化，发现PVC起源于右心室心尖部的患儿，其HRV明显低于其他位置起源的患儿，从而提示这部分患儿发生恶性心律失常及其他心血管事件的可能性较高。在病理生理上，PVC起源于右心室心尖部，激动顺序由心尖部传向心底部，右心室先激动左心室后激动，从而改变了室壁激动顺序，延长了室壁激动时间，从而造成室壁运动的不同步性，心室收缩不同步必然会对心功能造成一定程度影响[22]。DEL CARPIO MUNOZ等[23]回顾分析了70例参与射频消融术的患者，发现PVC来自右心室的患者，在较低的PVC负荷情况下即可出现左心室射血分数下降，这可能与右心室起源的PVC更易造成左心室功能受损有关。在成人进行右心室起搏的患者预后随访中，同样发现右心室心尖部起搏患者长期更容易发生心力衰竭，预后较差[24]，进一步开展希氏束起搏解决这一问题。因本研究样本量较小，对儿童起源位置与HRV的关系尚待大样本量、多中心的研究进一步证实。

综上所述，起源于右心室心尖部的PVC会造成患儿HRV降低，引起自主神经受损明显，交感-迷走神经平衡状态紊乱加重，为避免引起心室重构及心力衰竭，提前干预可能受益明显。