血液科病人腰椎穿刺术后头痛发生现状及影响因素分析

张跃芳

腰椎穿刺术是血液科病人常用的检查手段、治疗技术中的一种，贯穿于病人化疗全过程[1]。然而，腰椎穿刺术后部分血液病病人通常在穿刺后48 h内出现头痛，严重影响其对治疗的信心[2]。有研究报道，腰椎穿刺术后头痛发生率为3%～30%[3]，也有研究称腰椎穿刺术后头痛发生率高达55%[4]。虽然目前，为减轻病人头痛临床上常规执行腰椎穿刺术后将病人去枕平卧4～6 h[5]，但这种长时间卧床对减轻病人头痛作用是十分有限的，并且也带来了诸多不利影响，如导致颈椎部分增生、腰酸、失眠等[6]。针对腰椎穿刺术后头痛出现的原因，研究者进行了大量的研究，但仍未被完全认识，也未形成一致的看法[7-8]。有研究者认为这种头痛是腰椎穿刺术后脑脊液外漏导致脑血管出现代偿性扩张的结果[9]，也有研究者认为头痛可能是心理、生理等多种因素共同作用的结果[10-11]。因此，本研究旨在调查血液科病人腰椎穿刺术后头痛的发生情况，分析其影响因素，以期有针对性地根据影响因素采取措施，减少病人头痛发生，提高生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年7月—2019年7月于我院血液科进行治疗的300例病人为研究对象。纳入标准：①进行腰椎穿刺的病人；②病人及其家属知晓本研究的目的，自愿参与配合本研究；③有一定的表达能力；④血液系统疾病类型不限。排除标准：①未完整参与本调查者；②中途转科、转院者；③由疾病本身引起头痛者；④腰椎穿刺术前颅内压即不正常者。

1.2 治疗方法 所有病人均通过侧卧位接受局部麻醉，医生从棘突方向进行穿刺，当针尖到达骨质所在部位时，退针，重新穿刺。一般情况下，成人进针5 cm穿刺针即达到指定部位，可抽出针芯，引流脑脊液。

1.3 诊断标准 ①进行过腰椎穿刺者；②腰椎穿刺术后3 d出现头痛，头痛性质为钝痛、波动性头痛；平卧时可稍微减轻，起立活动时加剧；③补充生理盐水等可稍微减轻头痛；④脑脊液压力<70 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)。

1.4 观察指标 ①出现头痛病人例数；②病人的一般资料，包括头痛史、年龄等；③腰椎穿刺相关资料，包括穿刺针、抽脑脊液量等。

1.5 统计学方法 将收集到的数据录入到Excel软件中进行整理，再导入SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料用例描述，组间比较用χ2检验，多因素分析用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血液科病人腰椎穿刺术后头痛情况 300例血液科病人腰椎穿刺术后有78例出现头痛，头痛发生率为26.0%。

2.2 血液科病人腰椎穿刺术后头痛的单因素分析 单因素分析结果显示，性别、既往有无头痛、补液量、穿刺针口径、体位、一次抽取脑脊液量、平卧时间、穿刺针数、是否知晓腰椎穿刺可能引起头痛、是否鞘内注射生理盐水10个因素是血液科病人腰椎穿刺术后出现头痛的影响因素。详见表1。

表1 血液科病人腰椎穿刺术后头痛单因素分析

2.3 血液科病人腰椎穿刺术后头痛的多因素分析 Logistic回归分析结果显示：补液量<1 000 mL、既往有头痛史、平卧时间≤2 h、一次抽取脑脊液>3 mL、知晓腰椎穿刺可能引起头痛、穿刺针口径为9号、多针穿刺、采取去枕仰卧位、未进行鞘内注射生理盐水9个因素是血液科病人腰椎穿刺术后出现头痛的危险因素。详见表2。

表2 血液科病人腰椎穿刺术后头痛影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

目前腰椎穿刺术后病人出现头痛的原因尚未完全被认识，研究者比较认同的说法是穿刺后脑脊液会从穿刺点处漏出，进而颅内脑脊液量相应减少，脑组织出现部分移位，这种移位牵拉会导致头痛。但Grant等[12]研究指出，腰椎穿刺前后虽然颅内脑脊液容量会有一定变化，但脑组织未出现凹陷；在此基础上，部分研究者认为头痛的出现是腰椎穿刺术后血流增速，脑血管代偿性扩张的结果。针对腰椎穿刺术后疼痛，部分病人可在短时间内自行消失[13]；对于疼痛未缓解者，近年来常用的方法是通过静脉注射生理盐水以及垂体后叶素等增加病人脑脊液的量，但此种方法效果不佳，且见效慢。也有研究指出，腰椎穿刺后头痛的产生不是颅内压降低的直接后果，缪东梅等[8]研究指出，过度换气治疗能有效缓解腰椎穿刺术后发生的头痛。

本研究中，腰椎穿刺术后有26.0%的血液科病人出现了头痛。多元线性回归分析结果显示，采用9号穿刺针、一次抽取>3 mL脑脊液，平卧时间≤2 h、多针穿刺、采取去枕平卧体位、既往有头痛史、知晓腰椎穿刺可能引起头痛、补液量<1 000 mL、未进行鞘内注射生理盐水9个因素均是血液科病人腰椎穿刺术后出现头痛的主要危险因素。分析原因：①腰椎穿刺术后硬脊膜上存在穿刺后小孔，通过该小孔，脑脊液易被负压吸出，导致脑脊液外漏；孔越大，脑脊液外漏越多，被切断的韧带纵行纤维形成的孔越不容易闭合，病人越易因脑脊液容量变少而产生头痛。但这并不意味着在选择穿刺针时，直径越小越好；当穿刺针直径过小时，脑脊液的流出会受到影响，无法正确快速判断穿刺针是否已进入蛛网膜下隙。这提示我们在为病人进行穿刺时，要选择合适的穿刺针，并且要快速正确地为病人穿刺，减少穿刺过程中不必要的脑脊液流失。②因缺乏专业知识，人们一直以为脑脊液是不可再生的，故知晓进行腰椎穿刺要抽取脑脊液时，人们可能过度紧张，从心理上产生了头痛，加之术前医生过度强调腰椎穿刺术后可能的并发症如头痛等，更增加了病人的心理压力，这种压力加剧了头痛的产生。因此，要做好病人的健康宣教，告知病人脑脊液是可再生的，每小时可产生20 mL，检查抽取仅3 mL，对人体是十分安全的，不会产生严重影响，以减轻病人的心理压力[8]。③一般情况下通过增加病人的饮水量和输液量来补充病人脑脊液的丢失[14-15]，当输液量少于1 000 mL时脑脊液可能得不到有效生成，故病人容易发生头痛。④既往有头痛史的病人腰椎穿刺术后更容易出现头痛，但腰椎穿刺术后病人出现头痛到底是因为腰椎穿刺引起的，还是病人以前头痛再次出现，仍没有证据能有效证明，仍需进行深入研究[16-18]。⑤多针穿刺是腰椎穿刺术后头痛的诱发因素，这可能是因为多针穿刺导致硬脊膜上小孔数较多，脑脊液外漏量大，脑脊液损失较多，短时间内得不到有效恢复。⑥本研究发现，卧床时间≤2 h，采取去枕仰卧位的病人更易发生头痛。但不同的研究有不同的结论，有研究指出，虽然卧床休息能在某种程度上缓解头痛，但卧床休息能否阻止头痛的发生仍值得商榷[19]；另有研究指出，卧床体位对脑脊液的漏出没有影响，不是头痛产生的因素[11]。但病人卧床期间定时为病人变换体位是必要的[14-15]，长时间同一体位卧床容易导致压疮、腰酸背痛，加剧病人的不舒适感，而平卧位、侧卧位等交替进行能有效减轻病人的不适感，促进血液循环，避免压疮的发生[20]。⑦研究发现，留取标本后，如往鞘内注入生理盐水可有效减轻或避免腰椎穿刺术后出现头痛，并且当注入的生理盐水量超过留取标本量4 mL时，可有效避免腰椎穿刺术后出现头痛。

综上所述，血液科病人腰椎穿刺术后头痛发生率较高，需要给予重视，针对以上独立危险因素做好预防及干预，以减少病人头痛发生，提高病人舒适度。