退变性腰椎管狭窄症手术治疗的现状和研究进展

李傲穹 冀全博 王岩

作者单位：100853北京，解放军总医院骨科

腰椎管狭窄症 (lumbar spinal stenosis，LSS) 是指由各种原因引起的骨质增生或纤维组织增生肥厚，导致椎管或神经根管的矢状径较正常者狭窄，刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状[1]。虽然椎管狭窄可能是先天存在的，但更加常见的原因是腰椎的退行性改变，因此在老年人中发病率较高[2]。近年来，随着我国人口老龄化逐渐加重，LSS的发病率呈升高的趋势，对中老年人的生活质量产生了严重影响，而目前尚无明确证据表明有效果较理想的保守治疗方案，手术治疗仍为治疗该疾病的主要措施。笔者整理了近年来应用较多以及最新出现的手术治疗方法并对其展开讨论。

一、椎管减压术

1.传统开放式椎板切除：减压是治疗 LSS的基本原则和有效方法。传统开放式椎板切除是对 LSS进行减压的经典手术方式，包括全椎板切除术、有限椎板切除减压 (椎板开窗减压)。后路椎板全切除减压是治疗腰椎管狭窄的传统术式，然而近年来有观点认为该术式创伤较大，术中出血较多，并且术后可能有出现椎旁肌无力或萎缩、腰椎不稳、硬膜周围血肿等并发症的风险[3]。卢渊铭[4]和陈王震等[5]的研究表明有限椎板减压与全椎板切除减压用于治疗 LSS均可获得明显手术效果，但有限椎板减压术创伤更小，手术时间更短、术中出血也较少。脊柱微创手术已逐渐成为脊柱外科的主流观念，椎板开窗减压虽是一项比较传统的技术，但因其疗效确切、手术创伤较小、并发症风险较低等诸多优势，在未来仍然可以作为治疗LSS的一种简单有效的手段，尤其适合一些条件有限的医院开展。

2.微创入路减压：近几年来，微创入路进行减压逐渐兴起，主要包括以下几种术式：微创椎板间减压(minimally invasive interlaminar decompression，MILD)、单侧椎板切除双侧减压术 (unilateral laminectomy for bilateral decompression，ULBD)。MILD术式取棘突水平的正中切口，沿着中线纵行切开棘上韧带，并与椎旁肌一起向旁侧拉开。使用高速钻切除头侧和尾侧裸露的棘突，保持骨膜完整，分别与黄韧带相连，然后以标准方式减压。

ULBD术式在中线外侧去单侧切口然后放置一个微创牵开器系统以创建手术通道，并暴露椎板或棘突间隙。然后进行单侧椎板切除术，通过修剪椎板和内侧面解决小关节肥大；并通过此入路对对侧进行减压。最近有一项研究表明，对于单节段减压，MILD与 ULBD两种手术方式的效果并无显著差异，而对于多节段减压，在术后的日本骨科协会 (Japanese orthopaedic association，JOA) 评分和疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS) 方面 ULBD手术均具有优势[3]。另外有多项研究表明 ULBD与传统的全椎板切除减压相比手术时间明显缩短，并且可以使脊柱的完整性和肌肉得到更好的保护，而在术后的疼痛和功能恢复以及并发症的发生率方面两者并无显著的差异[6-8]。可以看到，ULBD手术是一项具有良好、明确效果的微创术式，相对于传统的开放椎板减压而言它可以避免后方结构的破坏，从而减少术后产生肌萎缩、脊柱不稳以及硬膜周围无效腔血肿形成等并发症的风险，作为一种可能的开放椎板减压的替代方案，具有非常大的吸引力。

MILD和 ULBD均可以和内镜技术进行结合，进一步减小手术的创伤，笔者将在下文对其进行介绍。

3.内镜下减压：内镜下减压是采用脊柱内镜以及相关的器械对狭窄的椎管进行减压的一项微创减压技术，是一项研究热点，可根据内镜性质进行分类：经皮内镜 (全内镜)、微内镜和双门内镜。也可以根据以下方法进行分类：经椎间孔、椎板间、椎板前、椎板后和骶尾入路，其中治疗 LSS最常用的是椎间孔入路和椎板间入路[9]。其中最具代表性，使用和报道最多的是经皮椎间孔镜下减压手术 (percutaneous transforaminal endoscopic decompression，PTED)，目前多应用于侧隐窝狭窄或者椎间孔狭窄，但近年来也有应用于中央型狭窄的报道并取得了不错的疗效[10]。PTED手术是在基础镇静和局部麻醉下，患者采取俯卧位。根据患者体型进针点选在中线侧面 8～13 cm。最初的进针目标点是下位椎体上关节突的中部，进针满意后给予 0.5% 利多卡因的局部麻醉，拔出内芯，置入导丝至椎间盘内，取出穿刺针，在进针点处用尖刀切开皮肤约8 mm。沿导丝插入 Ⅰ 级扩张导杆，保持其稳定后，再依次逐级插入扩张导杆对软组织进行扩张。采用直径由小到大的环锯逐级关节突成形，磨除增生的上关节突前外侧部分。置入工作套筒，C型臂机确定位置良好后，置入椎间孔镜。在镜下清理增生肥厚或钙化的黄韧带，摘除突出的椎间盘组织，去除增生的小关节及其它骨性结构，以达到减压的目的[11-12]。Zhang等[13]研究了 PTED治疗 LSS合并骨质疏松的疗效和安全性，将 PTED和常规的经椎间孔腰椎融合术进行了比较，结果表明 PTED组手术时间，出血量，住院时间，术后 12、24、48 h切口 VAS评分，术后6个月腰腿痛 VAS和腰椎 ODI均显著低于对照组，术后6个月腰椎 JOA评分显著高于对照组。PTED组总有效率明显高于对照组 (P＜ 0.05)，不良反应发生率明显低于对照组。由此可见，对于合并骨质疏松的患者，PTED也是一个可行的选择。事实上，在脊柱外科使用椎间孔镜治疗椎间盘突出已经是一种非常普遍的技术，然而使用 PTED治疗 LSS的技术尚不够普及，PTED具有诸多优势，对于有适当适应证的患者，经过脊柱外科医生的合理判断，可以尝试开展。

使用椎板间入路的经皮内镜减压 (percutaneous endoscopic decompression，PED) 的手术指征是：(1) MRI和 CT扫描显示中央或外侧隐窝狭窄，无椎间孔狭窄；(2) 神经源性跛行伴腿部疼痛，伴或不伴运动功能减退。椎板间 PED则采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，进针点被称作“V点”，位于上下椎板之间小关节的中下部。之后在小关节的内侧缘开窗进行减压[9,15]。Lee等[16]所做的包含了 5项研究、156例患者的 Meta分析，对术前、术后的ODI和 VAS进行了比较，结果显示 PED术后患者的 ODIP和 VAS得到了显著改善，表明椎板间入路内镜减压手术可以取得成功的临床效果。

最近，Mikami等[17]报道了使用内镜进行 MILD手术的技术。此种手术方法于传统的 MILD相比具有多种优势：更好的保护小关节、最少地剥离椎旁肌肉和更容易的中线解剖定位。内镜辅助 MILD手术最初的研究规模较小，对于手术技术、手术所需时间、术中出血、并发症和潜在的不良后果仍存在较大的不确定性，仍需进一步研究。Yoshimoto等[18]跟踪了 103个进行内镜辅助 MILD手术的连续案例以解决这些问题，结果表明患者术后 JOA评分有显著改善，但值得注意的是有 4.9% 的患者因小关节囊肿形成而进行了翻修手术。Ikuta等[19]报道了接受显微内镜减压术的患者术后小关节囊肿形成率为 8.6%，然而，由于该技术最近的改进，真实的发生率尚不清楚。术后小关节囊肿形成是内镜辅助减压术潜在的主要术后并发症，可能需要翻修手术。

Komp等[20]描述了一种利用内镜实现 ULBD的方法。在他们的前瞻性随机对照研究中，使用 VAS、Oswestry功能障碍指数 (oswestry disability index，ODI) 等，将这种方法与双侧显微椎板切开术进行了比较，并随访了 2年，两组的临床结果相似。然而，内镜组的并发症和翻修率明显较低。作者认为，完全内镜治疗具有手术时间短、并发症少、创伤小、康复好等优点。但是也要注意到，这项技术伴随着更陡峭的学习曲线，以及在发生不可预见的并发症的情况下入路的延展性比较有限。McGrath等[21]对内镜下 ULBD与 MIS (minimally invasive surgery) 进行了比较，结论是内镜手术的时间较长，住院时间较短，术后的下肢 VAS评分和背痛残疾指数评分 (back pain disability index score) 均低于 MIS组，并且二次手术的风险更低。Huang等[22]对 106例进行了内镜下 ULBD手术的 LSS患者进行了 2年的随访，其中 1例出现脑脊液漏，1例因减压不全而进行了翻修手术，2例出现切口不愈合，除此之外其它病例均取得了良好的效果。提示内镜下 ULBD是一种安全有效的手术方法，并发症发生率较低且患者预后良好，是一项值得推广的治疗 LSS的手术方式。

正如前文一直强调的，脊柱手术的微创化是一个重要的发展趋势，在脊柱手术中使用内镜技术可以提供一种微创的经皮入路，与传统的开放相比，内镜减压手术的优点可以概况为以下三点。(1) 明显减少了组织损伤，皮肤切口明显缩小，减少了不必要的广泛椎板/ 小关节切除或硬膜囊切开，出血量明显减少，并且降低了术后并发症的发生概率；(2) 使门诊手术或一日手术成为可行，这是由于局部麻醉与清醒镇静相结合，减少了手术时间，缩短了住院时间。另外，由于使用局部麻醉，对于老年人或者一般情况较差、不能耐受全身麻醉的患者来说是一个重要的替代方案；(3) 由于术后用药更少，伤口并发症更少，恢复正常工作的速度更快，因此可以获得较早的康复[23-24]。但内镜手术学习曲线相对陡峭，手术难度更大，完成手术依赖于经验丰富的脊柱外科医师，这是限制内镜减压手术开展的一个重要障碍[25]。

二、腰椎融合术

对于病情复杂的 LSS患者，如合并有腰椎失稳、侧弯、滑脱及椎间盘突出等，减压后进行融合是不错的选择。目前存在的融合手术的方式主要有以下几种：后外侧椎间融合术 (posterolateral fusion，PLF)、后路椎间融合术 (posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、经椎间孔椎间融合术 (transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、微创经椎间孔椎间融合术 (minimally invasive transforaminal lumbar inter-ody fusion，MIS-TLIF)、斜外侧椎间融合术(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)、外侧腰椎椎间融合术 (lateral lumbar interbody fusion，LLIF) 等。

1.PLIF：PLIF是一种经典的，临床上也采用较多的术式，被公认为是临床治疗 LSS的“金标准”。PLIF通过在后路将椎板碎骨块植于椎体间，从而融合责任节段并有效维持一定椎间高度。缺点是由于其剥离暴露范围较广，对椎旁肌、硬膜囊及神经根刺激比较大，故其术后残余症状较为明显。因此，又产生了其它各种入路的术式，以减少类似并发症[26]。最近 Konomi等[27]的一项研究，使用覆盖多孔涂层的闭盒式的钛间隔器用于 PLIF，来代替传统的需要填充自体骨的间隔器，取得了满意的效果，但对 ＞ 75岁的老人融合效果较差，不建议使用。

2.TLIF：TLIF是在 PLIF基础上改良而来，该术式改进了 PLIF诸多弊端。TLIF采用单侧、直达椎间孔的入路，减少了对椎旁肌肉和其它结构的解剖暴露以及手术的创伤。因为从一侧入路，也使得对重要解剖结构如神经根、黄韧带、硬膜的损伤得以减小[28]。TLIF可以通过开放手术，也可以使用显微镜进行微创手术，切口更小，即为 MIS-TLIF。现在的趋势是 TLIF正一步步被MIS-TLIF取代，因为 MIS-TLIF在组织损失更小的同时具有相当的融合效果[29]。荟萃分析表明了 MIS-TLIF与 TLIF相比，术中出血更少，术后恢复更快，术后患者更快下床活动，从而降低了并发症的发生率、住院的时间以及住院费用[30]。MIS-TLIF最常见的并发症是神经根炎、螺钉错位和意外的硬膜外切开。Kolcun等[31]报道了在局部麻醉加镇静的情况下进行 MIS-TLIF的 100例患者，取得了满意的效果，这意味着对于一些难以耐受全身麻醉手术的患者，MIS-TLIF是一种可能的选择方案。

3.OLIF：OLIF最早于 1977年由 Mayer[32]提出，该术式经左腹部侧前方的肌间隙进入腹膜外间隙，然后在腹膜后部主动脉与腰大肌前方之间的自然间隙直达病变椎体侧前方。OLIF手术的优势在于手术创伤小，患者下床活动时间短，较高的融合率以及对椎间盘较全面的清除。因为该术式的入路在腰大肌的前方，因此很少造成腰丛和腰大肌的损伤[33-34]。然而，OLIF潜在的缺点是交感神经以及血管的损伤[33]。而且，OLIF属于间接减压手术，其减压效果比较有限，适应证比较局限[26]。

4.LLIF/ XLIF：LLIF，也被称作极外侧椎间融合(extreme lateral interbody fusion，XLIF)，最早由 Ozgur[35]于 2006年提出，从侧方经腹膜后穿过腰大肌到达椎间隙。LLIF适合对从 T12～L1到 L4～L5的椎间隙进行手术，不适合 L5～S1节段，因为髂嵴阻挡了侧面的入路。此外，手术节段越靠近尾部，腰丛的位置会越靠前，而髂血管会越靠近侧面，这会增加外侧入路的风险。LLIF适用于几乎所有退变性疾病，但不适用于严重的中央管狭窄，骨性侧隐窝狭窄和高级别的腰椎滑脱[36]。LLIF的优势在于术后恢复快，较高的融合率以及能够彻底的清理椎间隙。缺点在于损伤腰丛、腰大肌和肠组织的风险，尤其是L4～L5节段[36]；而且一旦发生血管损伤就难以控制[37]。然而，Epstein[38]发表的一篇文献综述显示，在使用 XLIF以及 MIS-XLIF (minimally invasive extreme lateral interbody fusion) 手术的病例中，出现神经损伤的概率高达 30%～40%，显著高于 TLIF、PLIF和 ALIF，此外还包括其它非神经系统的并发症，包括下沉、大血管损伤、肠穿孔等，因此外科医生在选择此术式时应慎重考虑。

对于 LSS的患者，充分减压之后是否需要融合，一直是脊柱外科领域争论已久的话题。对于腰椎融合术的适应证，仍然缺乏较高级别的证据，一部分学者认为在不必要的情况下应尽量减少手术的创伤，另有一部分学者认为只要进行减压，尤其是开放椎板减压，就有必要进行融合，以避免术后的脊柱不稳、后凸畸形等并发症的出现。如今，随着各种不同融合术式的发展，以及微创减压技术的兴起，再加上机器人辅助手术生物材料强化椎弓根螺钉等各项新技术的蓬勃发展，以及这项争论可能会有更进一步的发展，等待脊柱外科医生的探索。

三、棘突间装置 (interspinous process device，IPD)

IPD是一种间接减压腰椎管的植入物，植入物放置在棘突之间，增加棘突之间的距离来减轻硬膜囊和神经根的压迫。IPD的种类很多，其中应用和报道比较多的有X-STOP棘突间系统、Wallis系统、Coflex系统、DIAM系统等。不同的系统各有其适应证和禁忌证，具体可见表 1[39]。

IPD是简单、微创治疗 LSS的一项可选方案，尽管有很多针对各种类型患者的报道，但审慎地选择患者仍是手术成功的必要条件。IPD比较适合不能耐受长时间手术或者全身麻醉的患者，而对于骨质疏松症的患者则要慎用，否则会增加并发症的风险[40]。IPD的远期效果仍然存在争论，有报道指出使用 IPD的手术术后翻修率较高[41-42]。最近，Martínez等[43]报道了联合 PTED使用棘突间装置的技术，以避免单纯减压术的一些术后并发症，从而节省融合的必要；在这项研究中没有出现植入失败与二次手术的情况，并取得了满意的效果，表明 PTED与 IPD联合使用可能是有益的，但该研究规模较小，仍需更大规模的前瞻性对照研究以明确结论。

表1 棘突间装置的分类以及各自的适应证、禁忌证和特点Tab.1 Classifications,indications,contraindications and characteristics of different interspinous devices

四、总结与展望

LSS是一种复杂的、多致病因素的疾病，随着社会老龄化的加剧，发病率也呈上升趋势，给患者带来很大的困扰，也为社会带来了很大的负担。在保守治疗效果不佳的情况下，应采取积极的手术治疗。目前治疗 LSS的手术方式多种多样，但无论采用哪种术式，充分的减压仍是解决症状的关键，而脊柱外科医生可根据患者与医院的情况对采取的治疗方案进行灵活的选择，决定采用微创或开放手术、是否采用融合与内固定、以何种方式手术，以达到最佳的治疗效果。但相应的，目前的许多手术技术都仍处在发展和研究的过程之中，对于手术的方式也存在许多争议，缺乏明确的证据，尤其是融合的适应证，一向是脊柱外科领域争论的焦点，未来随着各种微创入路融合以及机器人辅助置入椎弓根螺钉等技术的发展，这一争论可能会依然延续，同时也需要更多的研究来提供更为高级别的证据。LSS手术演变的趋势在于微创化，在未来使用内镜技术治疗 LSS可能会逐渐成为主流，近年来关于 PTED、MIS-TLIF等微创手术的报道层出不穷，并体现了许多优势，表明这些术式是可以尝试研究与开展的。目前 LSS的手术方法仍有广阔的发展空间，缺乏明确的共识，如何在尽可能的减少创伤与并发症及医疗费用的基础上获得最佳的治疗效果，值得脊柱外科医生进一步的探索。