多发性骨髓瘤脊柱稳定性评分系统的建立及临床意义的探讨

要星晨 史湘君 齐磊 徐子彧 谭婕 杜心如

作者单位：100020北京，首都医科大学附属北京朝阳医院骨科

多发性骨髓瘤 (multiple myeloma，MM) 是一种浆细胞恶性增殖性疾病，脊柱中最常见的原发性恶性骨肿瘤，发病多为中老年人，我国发病中位年龄为 59岁[1-4]。但发病率目前仍不确切，如何治疗此类疾病仍面临巨大挑战。随着检测方法改善和疗效的提高，MM患者的中位预期寿命已达 60个月，个别患者已达 10年以上。在治疗 MM的同时，由于病变引起的脊柱稳定性问题不断增加[5-8]。目前尚缺乏评估 MM脊柱稳定性的方法。根据 2010年脊柱肿瘤研究小组 (the spine oncology study group，SOSG)将脊柱的不稳定性定义为肿瘤生长导致脊柱完整性丧失，其与运动相关的疼痛、症状、进行性畸形和(或) 生理负荷下的神经功能等几方面相关[9]。许多研究证实了这个评分系统，并将其应用于临床实践，包括原发性脊柱肿瘤、转移性脊柱肿瘤以及MM。人们发现 SINS在确定三类临床相关的稳定性方面显示出近乎完美的组间和组内可靠性。因此，SINS已成为世界上最广泛使用的评估肿瘤相关脊柱不稳定性的评分系统。

然而，MM不同于其它脊柱原发性和转移性恶性肿瘤。溶骨破坏是大多数 MM患者最常见的骨破坏类型，骨转移主要累及多个椎体，常伴有周围软组织肿块和神经压迫症状。在某种程度上，SINS并不完全适用于 MM患者。因此，根据 MM的疾病特点，提出一种简便易行的 MM脊髓稳定性评价方法，以用于 MM患者的临床评价和制订干预措施。

材料与方法

一、系统回顾

在研究开始之前，首先对当前的 MM及脊柱稳定性相关文献进行系统性回顾[9-12]，以确定脊柱稳定性的临床、影像学最佳证据，并以此建立指导专家对 MM脊柱稳定性评估的框架。

二、Delphi法

Delphi法通常是一个由各地专家组成的小组之间进行交流，使小组能够系统地处理复杂的问题或任务 (在研究中是如何定义 MM脊柱不稳定性问题)。利用此法，通过一系列的问卷调查来收集和提炼信息，并通过一系列的意见反馈来完善。此过程涉及5个步骤如下：

1.该小组的初步会议包括一个讨论会，由指定的“主席”主持。确定对脊柱稳定性判定的标准。在脊柱外科及 MM领域，共有 15位骨科、血液科医生被要求列出与肿瘤背景下脊柱不稳定相关的因素。然后组织第一轮评估标准，根据指标的相对重要性赋予不同的分值。形成 MM脊柱稳定性评分系统框架。

2.第二轮调查通过问卷进行，针对确定因素重要性的相对权重，制订了一份调查问卷。采用 Likert scale五级评分法：按照所评价指标对于 MM脊柱稳定评分系统和影响程度大小分为“很重要”、“重要”、“一般”、“不太重要”、“不重要”五级，结合专家的经验对指标进行评价，其中“很重要”、“重要”、“一般”、“不太重要”、“不重要”五个重要性分级分别赋值“5”、“4”、“3”、“2”、“1”分进行统计，以便于统计学处理，专家增加的指标填写于“补充指标”一栏，并进行评价，对于各指标的意见或建议等填写于“备注”一栏。

3.第二轮问卷后收集专家成员的进一步反馈，以用来改进评分系统，直至专家意见趋于一致。

4.MM脊柱稳定性评分初步建立。

5.由外科医生将 MM脊柱稳定性评分系统应用于一系列的代表性的案例，用于评估评分的清晰度。

15位临床医生随后完成了第二轮问卷调查(表 1)，并将他们的答案与第一轮进行了比较，以确定是否有任何重大的意见、变化须小组讨论，最终专家组没有提出进一步的改进意见 (表 2)。整合了专家咨询调查问卷的信息后，本研究建立了 MM脊柱稳定性的初步评分系统，并将评分系统应用于一系列具有代表性的临床案例中。

表1 专家基本情况Tab.1 General data of involved experts

三、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 符合 MM诊断标准者；(2) 规律药物治疗者；(3) 诊疗资料齐全者；(4) 接受定期随访检查者。

2.排除标准：(1) 合并有其它脊柱原发/ 继发恶性肿瘤者；(2) 诊疗资料不全者；(3) 合并有重度骨质疏松者；(4) 合并有强直性脊柱炎等累及脊柱的免疫相关疾病者。

四、一般资料

回顾我院收治的 72例 MM脊柱受累的患者临床资料，分别运用 SINS评分系统及初步建立的 MM脊柱稳定性评分系统对患者进行评估，对评估结果进行分析，评价 MM脊柱稳定性评分系统的临床适用性。

五、统计学处理

对 SINS评分及 MM脊柱稳定性评分结果进行单因素 ANOVA分析，比较两种评分系统中“稳定”“潜在不稳定”“不稳定”三组患者各项指标的分值差异。应用 R-R配对χ2检验对两种评分结果进行一致性检验。所有数据运用 SPSS 23.0统计学软件进行分析，计量数据采用形式表示，P＜ 0.05差异有统计学意义。

结果

该评分系统由：病变部位、疼痛、节段数目、生理曲度、合并病变、神经功能等 6个部分组成(表 2)。

一、病变部位

脊柱部位不同，出现病变后 (病变主要为椎体压缩骨折) 对稳定性的影响也不相同，此部分参考脊柱转移癌及原发肿瘤的脊柱稳定性评估办法，MM为弥漫性病变，椎体及附件可全部累及，脊柱三柱结构均受到影响，这与脊柱转移癌和原发肿瘤不同，因此选择其作为第一个一级指标。MM累及脊柱移行部位，如枕颈部 (C1～C2)、颈胸部 (C7～T2)、胸腰部(T11～L1) 及腰骶部 (L5～S1) 得分为“4”，累及脊柱活动区，如颈椎 (C3～7)、腰椎 (L2～4) 得分为“3”，累及脊柱半活动区 (T3～T10) 得分为“2”，累及脊柱固定区 (S2～5) 得分为“1”，没有累及脊柱的患者得分为“0”(表 3)。

表2 第二轮咨询情况专家评分Tab.2 The second round of consultation from experts

表3 病变部位评分及其二级指标分值Tab.3 Location scores and related secondary index scores

二、疼痛

腰背痛是 MM最常见的症状，造成疼痛的原因为肿瘤和脊柱稳定性改变所致的力学性疼痛，肿瘤引发的疼痛化疗后可以迅速缓解，而力学性疼痛则难以缓解，根据这个特点。将疼痛作为一级指标并进一步划分，赋予一定分值：相应部位的顽固性疼痛 (卧床化疗不缓解) 视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS) ＞ 7得分为“4”；相应部位的中度疼痛 (卧床化疗不缓解) VAS 4～7得分为“3”；相应部位的轻度疼痛 (卧床化疗后 VAS=3分) 得分为“2”；活动时轻度疼痛 (化疗后 VAS ≤ 2分)；卧床无痛得分为“1”；化疗后活动时无疼痛得分为“0”(表 4)。

三、病变节段数目

病变节段和受累数目是影响脊柱不稳定的重要因素之一，MM常发生 2个甚至更多的脊椎节段出现病理性压缩骨折。这与脊柱转移癌或原发肿瘤明显不同，将该指标进一步划分并赋予分值：压缩骨折大于三节段得分为“4”；三节段受累得分为“3”；二节段受累得分为“2”；单节段受累得分为“1”；无压缩骨折形态/ 椎体形态无变化得分为“0”(表 5)。脊柱正侧位 X线片或脊柱 MRI是目前临床观察该病理影像特征的最佳方式。

四、脊柱生理曲度

由于脊椎压缩骨折所引起的脊柱矢状面或冠状平面生理曲度变化是反应脊柱稳定的重要依据，可以用影像学方法进行评估，分别在脊柱矢状位 X线上测量 CL (cervical lordosis)、TK (thoracic kyphosis)、LL (lumbar lordosis) 及 PI (pelvic incidence)，病变部位 Cobb’s角超过正常范围即诊断为脊柱生理曲度异常。虽然脊柱过伸过屈侧位片常用于退行性脊柱不稳定的诊断，但对于 MM，过伸过屈位有可能诱发或造成压缩骨折或加重原来的骨折，所以不建议使用。尽管也可以通过比较仰卧或直立的影像学来评估脊柱稳定性，但对于疑似脊柱不稳定的 MM患者来说，平卧位更具安全性，鉴于此临床特点，本项指标进一步划分：(1) 侧位 X线片：病变部位生理弯曲异常得分为“2”；病变部位生理弯曲正常得分为“0”。(2) 正位 X线片：有侧凸/ 旋转得分为“2”；无侧凸/ 旋转得分为“0”(表 6)。脊柱正侧位 X线片简单实用，可以在不同时间节点进行对比及随访，应作为评估的首选。

五、合并病变

与其它原发脊柱肿瘤相比，MM患者多为老年人，这些患者在被确诊之前，可能已经存在脊柱退行性改变，如椎间盘突出、骨赘、滑脱、骨性融合等影响脊柱稳定性的合并病变，这些病变与肿瘤一起作用可能会加重脊柱的不稳定。为此将此指标划分为：滑脱 (＞ 1°) 得分为“4”；位移/ 脱位 (0°～1°) 得分为“3”；椎间盘突出得分为“2”；牵拉骨刺得分为“1”；骨性融合或脊柱正常得分为“0”(表 7)。

六、神经功能 (依据 Frankel评分)

虽然脊柱不稳定可导致神经功能变化，但 MM常合并椎管内肿瘤浸润并造成脊髓及神经根压迫，从而导致神经功能障碍，出现截瘫及二便失禁等严重并发症，为了鉴别，本评分系统首先排除合并椎管内肿瘤性病变的 MM患者，Frankel评分系统临床常用，易于掌握。本项指标依据 Frankel进行神经功能评估并给予一定分值：Frankel A (损伤平面以下感觉及运动功能完全丧失) 得分为“4”；Frankel B(损伤平面以下无运动功能仅存某些感觉功能) 得分为“3”；Frankel C (损伤平面以下仅存一些无用的运动功能) 得分为“2”；Frankel D (损伤平面以下存在有用的运动功能，但不完全达到正常) 得分为“1”；Frankel E (感觉运动及括约肌功能正常) 得分为“0”(表 8)。

表4 疼痛评分及其二级指标分值Tab.4 Pain scores and related secondary index scores

表5 病变累及节段评分及其二级指标分值Tab.5 Involved segment scores and related secondary index scores

表6 影像学表现评分及其二级指标分值Tab.6 Physiological curvature scores and related secondary index scores

表7 合并病变评分及其二级指标分值Tab.7 Comorbidity scores and related secondary index scores

MM脊柱稳定性评分是通过从 6个单独的组件中计算每一个分数来产生的。最小值为“0”分，最大值为“24”分。分数为“0～10”分表示“脊柱稳定”，分数为“11～17”分表示“脊柱潜在不稳定”，分数为“18～24”分表示“脊柱不稳定”。其中分数为“11～24”分的患者需要进行干预，干预措施包括支具保护、外科手术等。

表8 神经功能评分及其二级指标分值Tab.8 Neurological function scores and related secondary index scores

图1 a～b：腰椎 X线片显示生理曲度存在；c：腰椎 MRI可见 T11 和 L1～2 病变；d：L3/4 横断面 MRI示大致正常Fig.1 a -b:Lumbar spine X-ray images showed the physiological curvature; c:The sagittal image of MRI presented T11 and L1-2 lesions; d:Normal MRI image of L3/4

七、典型病例

例 1，男，52岁，MM合并椎体压缩骨折，压缩骨折部位 T11、L1～2；VAS 3分；节段 3个；生理曲度存在 (正侧位 X线、MRI)；合并病变 -无；神经功能 Frankel评分 -D。此患者 MM脊柱稳定性评分如下：部位 3分+疼痛 2分+节段 3分+生理曲度 0分+合并病变 0分+神经功能 1分=9分，评分结果：脊柱稳定 (图 1)。

例 2，男，58岁，MM合并腰椎间盘突出。脊柱稳定性评分如下：部位 4分+疼痛 3分+节段 4分+生理曲度 0分+合并病变 2分+神经功能0分=13分，评分结果：脊柱潜在不稳定 (图 2)。

图2 a～b：腰椎 X线片显示腰椎生理曲度存在；c：腰椎 MRI可见 T11 和 L1～2 病变；d：L3/4 横断面 MRI示腰椎间盘突出Fig.2 a -b:Lumbar spine X-ray images showed the physiological curvature; c:The sagittal image of MRI presented T11 and L1-2 lesions;d:Cross-section MRI showed lumbar disc herniation

例 3，男，58岁，MM合并腰椎峡部裂滑脱(2°)。脊柱稳定性评分如下：部位 4分+疼痛 4分 +节段 2分+生理曲度 2分+合并病变 4分+神经功能 2分=18分，评分结果：脊柱不稳定 (图 3)。

与 SINS评分系统的临床对比结果显示，MM脊柱稳定性评分结果与 SINS评分结果不一致(McNemar-Bowker 38.105；P=0.000) (表 9)。主要区别是对脊柱潜在不稳定性的评估。其中，MM评分显示“稳定”组和“潜在不稳定”组在疼痛、节段数目、生理曲度和合并病变方面差异有统计学意义 (P＜ 0.05) (图 4)。

表9 MM脊柱稳定性评分系统和 SINS评分系统的配对卡方检验结果Tab.9 Results of the MM spinal stability scoring system and SINS by R-R paired Chi-square test

图3 a～b：腰椎 X线可以看到 L4 椎体滑脱；c：腰椎 CT显示 L2 病变；d：T11 病变Fig.3 a -b:Lumbar spine X-ray images showed spondylolisthesis; c:Lumbar CT image showed L2; d:T11 lesions

图4 SINS评分为潜在不稳定的患者组中，应用 MM评分系统评估两组“稳定”和“潜在的不稳定性”的每个指标得分的分布。两组在疼痛、节段数、生理曲度及并发症方面有显著性差异 (P ＜0.05)Fig.4 The SINS was used to evaluate potential instability,while the MM scoring system was used to evaluate the distribution of each index score in two groups of patients with “stable” and “potential instability”.There were significant differences in pain,the number of involved segments,physiological curvature and complications between the two groups (P ＜ 0.05)

讨论

一、MM脊柱稳定性的评价及其临床意义

MM病情复杂，涉及多学科问题，在血液科常规化疗的同时如何保护脊柱，提高患者的生活质量是一个重要问题，这需要对患者进行脊柱稳定性的评估，以便制订干预措施及运动处方。目前，已经有原发肿瘤及转移癌的脊柱稳定性评估方法，但尚无针对 MM的脊柱稳定性评估方法的报道。本研究基于 MM的临床特点，建立用于评估 MM脊柱稳定性的方法。需要强调的是，脊柱稳定性评价只是在MM患者诊疗过程中的评估的内容之一，对于非脊柱外科医生来说可能是最难判断的部分，因此评分系统的简单易行、可操作性强是研究重点之一。

脊柱的稳定性为脊柱保持其运动程度的能力，同时无痛、无神经功能障碍和异常成角[13]。其稳定性依赖于静力结构及功能的完整 (骨、韧带、椎间盘、关节突关节等)、肌肉动力结构及功能的完整和神经系统结构及功能完整。肿瘤导致的脊柱不稳定性主要是骨结构破坏，而其它结构基本正常，这与退行性脊柱不稳定 (主要是韧带、椎间盘、关节突关节改变) 和创伤性脊柱不稳定 (骨、韧带、肌肉损伤断裂) 有很大的不同，同样，与神经肌肉疾病性所造成的脊柱不稳也不相同。由于 MM几乎全部为溶骨性病变，不存在成骨及混合骨改变，所以使用原发肿瘤和脊柱转移癌脊柱稳定性的评估方法也不合适。

SOSG将脊柱不稳定定义为脊柱功能完整性的丧失。脊柱潜在不稳定则是介于稳定与不稳定的一种中间状态，也是影响肿瘤脊柱疾病临床决策过程的一个重要因素。有关潜在不稳定的定义尚未达成共识[9]，但脊柱潜在不稳定对于 MM重要性是显而易见的。MM脊柱病变导致的脊髓神经受压可以施行手术干预[5-8,14-16]。而对于没有神经功能缺损的脊柱 MM患者评估脊柱稳定性，及时发现脊柱不稳定与是否合并脊髓和神经功能障碍，防止因病理性骨折导致的脊柱不稳及神经症状的恶化具有重要的临床意义。

二、MM脊柱稳定性评估指标与 SINS脊柱稳定性评估指标的比较

本研究回顾了 72例 MM脊柱受累患者的临床资料，分别应用 SINS评分系统及 MM脊柱稳定性评分系统进行评价，发现对于潜在不稳定的判断上两个评分差异较大，随后，发现 SINS评分系统显示稳定而 MM评分结果显示“稳定”与“潜在不稳定”的人群中，两组患者的疼痛、节段数目、生理曲度、合并病变有统计学差异，现结合相关文献以及 MM的临床特点，对两种评分系统指标的 MM临床适用性进行分析。

MM脊柱稳定性评估的目的在于指导临床决策，应具有有效性、重复性、可靠性和可操作性等特点。最重要的是易于掌握、便于使用，并且能够促进脊柱外科医生和血液科医生等多学科合作和交流。SINS评分目前是国际上通用的评估肿瘤相关脊柱稳定性的方法，该评分系统于 2010年由 SOSG根据肿瘤的位置、疼痛、骨破坏类型、脊柱力线的影像学改变、椎体塌陷程度及脊柱后外侧受累程度6个方面而建立。有学者对 SINS评分系统进行可信度及有效性分析，认为其具有较好的预测准确性，SINS评分系统对脊柱潜在不稳定的预测特异性与敏感性分别达到 79.5% 和 95.7%[17]。Fisher等[18]研究表明 SINS评分系统可靠性强，在 629例脊柱不稳或潜在性不稳的患者中有 621例 SINS评分 ＞ 7分，大多数处于潜在不稳定。Campos等[19]对 SINS评分系统的重复性与可靠性的研究也得到了类似的结果。

尽管 SINS评分系统的特异性、敏感性得到了认可，但是目前仍缺乏相关的大规模前瞻性研究。而且该评分系统仅对局部病灶的稳定性进行评价，未考虑患者全身情况。有学者使用 SINS评分系统对MM脊柱稳定性进行了评估，但均没有考虑 MM对放化疗的敏感程度及临床特点，因此 SINS评分系统在 MM人群的使用上仍存在一定局限性。MM多发生于老年人群，部分患者合并有脊柱退变、强直性脊柱炎等病变，肿瘤浸润的节段数目较多且几乎均为溶骨性破坏。MM直接破坏骨质导致脊柱刚性降低，加之 MM一般多节段受累，所以 MM更有可能发生脊柱不稳或者在原来存在脊柱退行性不稳的基础上又增加了肿瘤相关的不稳定。上述这些因素与评价 MM脊柱稳定性关系密切，但 SINS评分系统并没有考虑这些因素，所以 SINS对于 MM患者可能并不完全适合。

肿瘤的病变部位影响着脊柱的稳定性。脊柱的移行部位不稳定的危险最大，这些区域的肿瘤分数权重最高，其次为活动区，而由 T3～T10构成的半活动区和 S2～S5构成的固定区分数权重低[20-22]。

虽然疼痛并不是肿瘤所致脊柱不稳定的惟一特征，但却是评估脊柱不稳定的一个重要特征。不稳定所致的脊柱疼痛，可因运动而加剧，卧床而缓解，这与脊柱结构的破坏有关[23-24]。随着疾病的进展，大多数 MM患者会表现出胸、腰背部的疼痛，其中既有局部肿瘤浸润导致的疼痛又有脊柱不稳所致的疼痛，肿瘤浸润相关性疼痛经过化疗可以得到有效控制，而不稳定所致的疼痛化疗后无法缓解。因此，本研究根据疼痛部位、严重程度进行评分。认为化疗后遗留疼痛即脊柱不稳定所导致的疼痛，并对其进行评估，这与 SINS评分系统中的疼痛评估有所不同。

现有的研究结果表明，几乎所有 MM患者均为溶骨性病变，而溶骨性病变是造成结构不稳定的重要因素，同成骨性病变相比，溶骨性病变造成椎体塌陷的风险更高[25]。与脊柱转移癌和原发肿瘤可以存在成骨或溶骨病变不同，此项指标在 MM脊柱稳定评估中无明显差异，这与 SINS评分系统有所不同。

一般情况下生理曲度改变或畸形常预示着脊柱不稳定[26]。畸形可能逐渐发生，这可能是多个病灶的累积效应。由于 MM椎体压缩性骨折多为多发骨折并经常出现后凸畸形，加之患者多为老年人，常合并脊柱退行性变，因此本评分系统将患者脊柱生理曲度作为一个指标，同时在合并病变中的脊柱退行性改变 (＞ 1° 的滑脱/ 移位，1° 以内的椎间盘突出，骨刺，骨性融合或无病变) 也作为一级指标单独评估，这与 SINS评分系统不同。

1.受累节段数目：MM经常出现脊柱多节段受累，在这种情况下，椎体压缩骨折的节段越多，出现脊柱不稳定的概率就越大，因此本评估将受累节段数目作为一级指标。需要注意的是，许多情况下脊柱压缩骨折病变可能并不连续，医生可以根据其骨折部位评估相应部位的稳定性，这在以往的 SINS评分系统中未涉及。

2.神经功能：MM患者在治疗过程中有时会突发神经功能障碍，既包括直接肿瘤浸润椎管导致的脊髓压迫，又有因椎体不稳而发生的神经功能变化，应用影像学检查可以将两者加以区分，本评分系统将椎管内病变所导致的神经功能障碍排除，根据 Frankel评分评估脊柱不稳定所致的神经功能变化，这也是与 SINS评分系统的不同之处。

三、MM脊柱稳定性评估适用性

本评分系统以上述指标作为依据建立并用于指导 MM的临床治疗，其最主要的临床意义在于对MM患者进行评价并根据评分给予一定干预措施，尽可能减少由于脊柱不稳定所带来的严重后果，提高患者的生活质量。需要指出的是，脊柱稳定性评分是对患者脊柱稳定性评估的一个部分，患者的BMI、日常活动程度、骨质质量、既往脊柱手术史等也可能影响脊柱的稳定性，这些在对患者的整体评估时需要特别考虑。在指导治疗方面，随着干预措施的侵入性降低，干预的时机也可能改变。在作出外科治疗决定时，稳定与否只是评估的一部分，患者的一般健康情况、预后、神经功能和患者的选择也必须考虑。

总之，MM与其它原发性骨肿瘤、骨转移癌不同，其具有一定特殊性。MM脊柱稳定性评分系统的初步建立为评估 MM脊柱稳定性提供了重要的理论依据，本评分系统主要包括以下指标：脊柱病变部位、疼痛、节段数目、生理曲度、合并病变以及神经功能。在对 MM评分系统进一步的验证和可靠性测试之后，笔者认为，MM脊柱稳定性评分系统建立较合理，其具有一定的临床应用价值及指导作用。