PBL、CBL结合“以器官系统为中心”的整合教学模式在内分泌科住院医师规范化培训中的应用

杜益君，刘妮娜，钟 兴，潘天荣

（安徽医科大学第二附属医院内分泌科，安徽合肥 230601）

住院医师规范化培训（简称“规培”）是医学专业特有的教育模式，是实现由医学生向合格的临床医生过渡的重要过程，在医学教育和培养中起着承前启后的作用。如何促进住院医师在各专业规培期间系统掌握相应的临床知识、提高临床技能以及岗位胜任能力，是临床规培教学中面临的重要问题。内分泌系统疾病具有涉及全身多个系统、与多学科交叉、知识结构复杂等特点，是临床教学的难点之一。为了更好地开展内分泌专科规培教学，培养合格的内分泌科临床医师，我们探索了“以问题为基础的学习（problem-based learning, PBL）” 和“以案例为基础的学习（case-based learning, CBL）”教学法结合“以器官系统为中心”的整合教学模式，取得了良好的教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月～12月在安徽医科大学第二附属内分泌科进行规培的住院医师（简称“规培生”）60人为研究对象，按照简单随机化法分为实验组和对照组，每组各30人。两组性别、年龄等资料无统计学差异，且两组在授课教师、教学大纲、教学学时及轮转时间等方面均相同，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教学内容 对内分泌科最常见的糖尿病及甲状腺功能亢进症进行相关理论知识及临床技能的教学。临床技能包括病例分析及技能操作两部分。

1.2.2 课前准备 在住院患者中选取典型的糖尿病及甲状腺功能亢进症的病例各1例为教学案例。带教老师提前与患者进行沟通并取得患者知情同意后，准备好患者的相关医学资料。所有带教老师均为3年以上高年资主治医师或主任/副主任医师。

1.2.3 教学方法 （1）对照组采用传统的带教教师讲解带教（lecture-based learning, LBL）。教师结合教学大纲的具体要求讲解内分泌科相关理论知识，并指导规培生对患者进行病史的采集、体格检查、查看化验资料及完成病历书写。（2）实验组采用PBL、CBL教学法结合“以器官系统为中心”的整合教学模式进行教学。①带教老师提出问题与目标。带教老师提前一周将典型病例的医学资料发给规培生，并结合教学大纲及整合课程内容提出相关问题。提出的问题从简单到复杂，从基础到临床，从理论到实践，逐层深入。②规培生收集资料与讨论。规培生通过查阅教材、检索相关文献，完成自主学习，并就带教老师提出的问题在小组内进行分析和讨论。③临床教学。获得患者的知情同意后，规培生在带教老师的指导下完成病史的采集、体格检查及技能操作。带教老师纠正规培生体格检查及技能操作过程中存在的不规范之处，并总结问诊内容及顺序，介绍问诊技巧，引导规培生临床思维的建立。④讨论与分析问题。带教老师由浅入深，逐一提出之前设置的问题，规培生进行讨论分析，并作出解答。带教老师引导问题和讨论的逐步深入。⑤教师总结与整合。带教老师对规培生病例分析和讨论结果进行总结，并对内分泌系统整合课程体系，整合组胚、解剖、生化、生理、病理、药理等基础医学及影像学、诊断学、内科学等临床医学等多个学科的内容，从基础到临床多个角度阐述糖尿病及甲状腺疾病。内容涵盖了胰腺及甲状腺的发生和结构；胰岛素和甲状腺激素的化学结构、代谢和功能；糖尿病和甲状腺功能亢进症的发病机制、病理变化、临床症状、影像学表现以及诊断和治疗原则等，使规培生在学习过程中，注重多学科相关知识的横向联系，达到基础知识与临床知识之间的融会贯通，从而系统地理解和掌握糖尿病及甲状腺功能亢进症。

1.2.4 教学效果评价 （1）综合能力评价。所有规培生出科时进行考核，内容包括理论知识、病例分析及技能操作三个部分。理论知识考核满分100分，均为客观题，考试题目从安徽医科大学内分泌科出科考试题库中随机抽取。病例分析满分50分，病例为糖尿病及甲状腺疾病。技能操作满分50分，操作内容为床旁检验血糖及甲状腺的体格检查。（2）满意度评价。所有规培生填写满意度调查问卷，了解其对教学方法及效果的满意程度。满意度调查的内容包括：学习内容的理解程度、学习兴趣、自主学习能力、文献查阅能力、临床思维能力、医患沟通能力及团队协作能力等7项指标，每项满分10分。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 22.0对数据进行分析，计量资料用表示，两组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组综合能力考核结果比较

实验组规培生的理论知识、病例分析及技能操作的考核成绩均高于对照组，且差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1：

表1 两组综合能力考核结果比较

2.2 两组对教学方法和效果满意度的比较

实验组规培生对学习内容的理解程度、学习兴趣、自主学习能力、文献查阅能力、临床思维能力及医患沟通能力等方面均高于对照组，且差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组的团队协作能力无统计学差异（P＞0.05）。见表2：

表2 两组教学满意度的比较

3 讨论

住院医师规范化培训是我国医学人才培养的关键环节，是全面提高我国医疗卫生服务水平、保障医疗质量和安全的重大举措[1]。通过调整师资结构、优化课程安排、改革教学模式，培养出可以规范开展临床诊疗工作的临床医师，是规培的重要意义。

目前，世界医学教育改革强调了根据卫生需求，以胜任力为导向，培养核心能力与职业素养[2]。而现今规培生普遍存在本科阶段临床实践不足的问题，这导致了规培生临床实际工作能力的欠缺。通过规培，传授内分泌科理论知识和临床操作技能，并通过临床实践培养和提高临床思维及医患沟通的能力，提高岗位胜任能力，是培养出优秀的内分泌科临床医师的重要途径[3]。探索有效的教学模式，提升整体教学质量，培养出能够胜任临床实际工作的临床医师，是内分泌学科规培带教中需要解决的问题。

随着医学科学的发展和进步，医学教学的模式和理念不断更新，医学的高度综合化日益明显，传统的“以学科为中心”的教学模式越来越不能满足现代化医学教育的要求。20世纪50年代，美国Western Reserve 医学院创新性地进行了“以器官系统为中心”的整合课程改革。该教学模式最突出的特点是强调了基础与临床课程的融合，将器官系统、形态与功能进行整合授课，打破了传统学科的界限，有效避免了不同学科间的低效重复教学，现已成为目前医学发展和医学教育改革的重要方向[4]。这种新型的教学模式培养了学生的自主学习能力和临床思维能力，避免了学科之间的孤立或低效重复、基础脱离临床实际等问题[5]，有助于学生将某一系统疾病的知识点融会贯通，提高了学生对疾病的综合理解及临床实际处理能力。近年来，我校也进行了按器官系统整合的试点教学改革，以内分泌学科甲状腺疾病为例，整合课程以甲状腺器官系统为基础模块，整合组胚、解剖、生化、生理、病理、药理等基础医学及影像学、诊断学、内科学等临床多个学科的内容，综合介绍了甲状腺的生理功能及反馈调节方式，甲状腺疾病的病理生理机制、临床表现、诊断与治疗等。在临床实践过程中，理论联系实际，将以上知识点加以巩固，让学生掌握“正常-异常-病因-诊断-治疗”这样一个完整认识疾病的逻辑过程，从而构建完整的医学知识结构及临床思维推导能力。

激发学生的学习兴趣，提高自主学习能力和岗位胜任力，是当今医学教育改革的主要目标[6]。PBL教学法是以“教师提出问题－学生查找资料－分组讨论－教师总结”的教学过程为特点的一种教学方法。PBL教学法以患者的疾病为基础，通过问题来激发学生的学习兴趣，在讨论过程中加深对问题的理解，还锻炼了学生自主学习、查阅文献、归纳总结、逻辑推理等综合能力。CBL教学法将典型案例按照教学情境进行综合运用，具有“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的特点。该教学法最突出的优势是通过真实的病例，让学生获得更多的临床技能实践机会，目的是培养学生将理论和临床相结合的能力[7]。PBL与CBL相结合的教学方式，是在讨论式临床带教中，围绕某个真实典型案例的诊断、治疗所涉及的基础医学、临床医学和社会人文等方面进行探讨性学习，能够更好地激发学生学习热情，丰富教学内容，提高教学效果。PBL与CBL相结合的教学方式在实施过程中需要具有一定的多学科知识，而以“器官系统为中心”的整合教学模式恰恰具有多学科综合的特点，从而为PBL与CBL教学法的实施提供了基础与保障。

本研究中，我们探讨了将PBL、CBL教学法结合以“器官系统为中心”的整合教学模式应用于内分泌科规培中的效果。教学过程中，我们先以PBL教学为基础，带教老师先提出问题，由规培生自主查阅文献、组内进行讨论分析，在此过程中掌握相关知识，形成解决问题的思路，进而提高理解、分析和解决问题的能力。然后，带教老师再以CBL进行临床教学，让规培生在病史采集、体格检查、分析鉴别、病例书写、提出诊疗方案等过程中，加强对知识的融会贯通，并能分析解决所提出的问题。最后，带教老师进行总结，应用内分泌系统整合课程体系，从基础到临床多个角度阐述糖尿病及甲状腺疾病，使规培生形成相关疾病知识的融合。整个教学过程中，充分体现了PBL、CBL教学法和“以器官系统为中心”整合课程的融合，使基础课程与临床知识形成系统性，实现了从理论到临床实践的深入，提高了知识的理解度，并强化了记忆的深度和持久度。本研究中，实验组的理论知识成绩、病例分析成绩、技能操作成绩以及对教学效果的满意度均高于对照组。研究结果显示，该新型的整合教学模式，有助于规培生对知识的掌握、理解和灵活应用，有效地培养了规培生的自学能力、临床思维能力、分析并解决问题的能力、医患沟通的能力等，从而为规培生从事实际临床工作打下了良好的基础。国内李敏[8]、邓大同[9]等的研究与本研究结果一致。

综上所述，PBL、CBL教学法结合以“器官系统为中心”的整合教学模式，横向联合了医学基础和临床实践，把基础知识融入临床问题当中，使规培生对知识的理解更为全面和系统，促进了规培生的学习积极性和主动性，并提高临床技能及临床思维能力，提高了规培生的职业素养和对临床工作的胜任能力。该教学方法值得在今后的规培带教过程中不断地探索和研究。