外固定支架辅助固定治疗胫骨平台骨折临床应用价值研究

方继锋，李广义，高春兵，侯耀鹏，都芳涛

(1.聊城市第二人民医院骨创外科,山东 聊城 252061； 2.聊城市第二人民医院手术室,山东 聊城 252061)

胫骨平台骨折(fracture of tibial plateau，FTP)发生多与高能暴力作用有关，患者症状以膝关节肿胀、疼痛及功能受限等为主[1]。由于胫骨平台内外侧具有韧带，患者往往伴韧带等软组织损伤，导致手术时除需恢复胫骨平台解剖结构外，还需对局部韧带、半月板等进行修复，以确保患者术后膝关节功能的有效恢复[2-3]。随着生物学固定理念的发展，有限内固定+外固定支架辅助性固定术等符合生物学固定理念的FTP内固定术式应运而生[4]。为分析该术式在FTP中的临床效果，本文对2016年3月—2019年1月山东省聊城市第二人民医院骨创外科手术治疗的87例开放性Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型FTP患者进行回顾性分析。

临床资料

1一般资料

纳入标准[5]：(1)创伤史明确，均为开放性创伤； (2)入院后经X线片、CT检查确诊，Schatzker分型Ⅳ～Ⅵ型； (3)骨折至手术时间14d以内； (4)年龄≤65岁。排除标准[6]：(1)既往伴有下肢神经肌肉疾病； (2)伴有严重的凝血功能疾病； (3)伴有骨肿瘤、结核疾病； (4)高血压、糖尿病控制不佳，心律失常、急性心肌梗死； (5)其他类型的手术禁忌证。

87例患者根据固定方式分为外固定支架组(49例，有限内固定的基础上联合外固定支架治疗)和双钢板固定组(38例，有限内固定手术治疗)。外固定支架组男性30例，女性19例； 年龄21～65岁，平均39.2岁； Schatzker分级：Ⅳ型16例、Ⅴ型24例、Ⅵ型9例； 骨折至手术时间间隔(7.1±2.9)d； 致伤原因：道路交通伤26例、高处坠落伤12例、重物砸伤8例、其他3例。双钢板固定组男性28例，女性10例； 年龄19～65岁，平均38.7岁； Schatzker分级：Ⅳ型11例、Ⅴ型21例、Ⅵ型6例； 骨折至手术时间间隔(6.9±2.5)d； 致伤原因：道路交通伤23例、高处坠落伤10例、重物砸伤5例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

2手术方法

外固定支架组：采用有限内固定的基础上联合外固定支架治疗。患者全身麻醉，给予膝关节前外侧S型切口，切开皮肤，显露关节面下的骨折线，上撬托起关节面，清理破碎组织，复位骨折，可酌情选用人工骨填充，注意恢复关节面平整，复位后选用C臂机进行扫描确定。随后选用松质骨螺钉平行关节面植入固定，粉碎严重者可酌情增加松质骨螺钉使用数量。于骨折远近端钻孔并给予患者Taylor外固定支架，注意外固定支架针必须在关节囊外，避免关节囊因此感染。探查患者半月板、韧带损伤情况，如受损则需给予修复。冲洗创口，逐步封闭缝合，包扎。

双钢板固定组：采用双侧钢板固定治疗。患者全身麻醉，于膝前外侧联合后内侧设置切口，打开皮肤显露胫骨平台外侧，横向打开半月板显露下面的筋膜，抬起半月板，显露外侧关节面。后内侧切口则需沿胫骨内侧缘进行纵向切开“鹅足”以显露内后侧骨折病灶。确保两侧切口间皮桥宽度>7cm。清理破碎组织，并牵引复位骨折。选用骨刀撬起塌陷关节面，酌情选用人工骨填充，C臂机确定复位情况，并于前外侧进行钢板固定。探查患者半月板、韧带损伤情况，如受损则需给予修复。冲洗创口，逐步封闭缝合，包扎。

3观察指标及功能评价

比较两组手术时间、手术出血量、骨折愈合时间，术后3、6个月膝关节功能及手术并发症发生率。膝关节功能评估采用Rasmussen评分标准主观评分：疼痛6分、行走能力6分；临床医师体格检查评分：关节稳定性、伸膝关节、膝关节活动度每项均为6分。

4统计学分析

结 果

外固定支架组患者的手术时间、骨折愈合时间短于双钢板固定组(P<0.05)，手术出血量少于双钢板固定组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。术后3个月，外固定支架组的膝关节疼痛、行走能力、膝关节活动度、Rasmussen总分均高于双钢板固定组，差异均有统计学意义(P<0.05)； 术后6个月，外固定支架组和双钢板固定组的膝关节功能比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。外固定支架组的手术并发症发生率4.08%与双钢板固定组的13.16%比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。典型病例见图1。

表1 两组患者手术时间、出血量及骨折愈合时间比较

表2 两组患者术后膝关节功能指标比较分)

组别伸膝关节术后3个月术后6个月膝关节活动度术后3个月术后6个月Rasmussen总分术后3个月术后6个月外固定支架组(n=49)3.22±0.485.40±0.463.38±0.585.22±0.7616.69±1.7025.20±2.96双钢板固定组(n=38)3.37±0.555.20±0.522.95±0.625.00±0.7215.88±1.8125.47±2.88t值-1.3561.9003.3281.3702.143-0.427P值0.1790.0610.0010.1740.0350.670

表3 两组患者手术并发症发生率比较(n)

图1 患者男性，42岁，交通事故致右侧下肢复胫骨平台骨折，Schatzker分级Ⅴ型，采用外固定支架治疗。a.术前正侧位X线片;b.术中给予外固定支架固定;c.术后复查X线片见内固定稳定，外固定支架固定牢靠，复位良好

讨 论

FTP手术除需恢复胫骨平台解剖结构、关节外轮廓以及关节面平整外，还同时强调对局部软组织的保护，以最大程度减少手术并发症，促进患者早期功能锻炼，保护患者膝关节功能[7-8]。双侧钢板固定是传统FTP术式，具有手术视野丰富等优势，但该术式具有较大切口，术中对骨折端的剥离范围也较大，患者术后愈合时间较长[9]。此外，由于骨折区域覆盖的软组织薄弱，双侧钢板固定术中创面覆盖、缝合难度也随之增加，并且一旦发生感染将引发严重后果[10]。为减少FTP术中软组织损伤，保护骨折愈合所需的生物环境，临床开发了以有限切开、直接/间接复位以及生物学固定为特征的有限内固定+外固定支架术[11]。

有限内固定+外固定支架术具有切口小、操作难度低、术中出血少、骨折端骨膜及软组织剥离少、术后愈合快、膝关节功能恢复快等优势[12-13]。本组研究中，外固定支架组患者的手术时间、手术出血量、骨折愈合时间均显著少于双钢板固定组，差异有统计学意义，这佐证了前述结论，提示有限内固定+外固定支架术具有一定微创特征。外固定支架直接作用于骨折远近端，可为骨折区域施加符合下肢力线的牵引力，这对骨折复位及力线重构具有重要意义[14-15]。本组研究中选用的Taylor外固定支架均为双侧单边支架，可有效保护支架双侧应力平衡，避免出现偏心固定现象。本研究还选用松质骨螺钉进行固定，可有效稳定干骺骨折块，并可协同外固定支架共同提升骨折端内固定稳定性。外固定支架允许患者早期进行功能锻炼，并且临床还可根据患者具体情况进行调整，以纠正下肢力线轴[16]。本组研究中，术后6个月，外固定支架组患者的行走能力、关节稳定性、伸膝关节、膝关节活动度及Rasmussen评分总分均高于双钢板固定组，表明有限内固定+外固定支架术在恢复患者骨折区域解剖结构、改善患者关节功能上具有显著优势，其原因为Taylor外固定支架可借助计算机计算患者骨折参数，并以此设计支撑杆调节方案，让支撑的6根可伸缩螺杆及链接圆环为骨折区域提供稳定、可靠的固定支撑，进而增强骨折复位稳定性，提高患者骨折修复效果。本研究还发现，外固定支架组的膝关节疼痛评分与双钢板固定组比较差异无统计学意义，表明有限内固定+外固定支架术并不会增加患者术后疼痛，患者膝关节疼痛与双侧钢板固定术相似。外固定支架还具有拆除方便的优势，有效避免了康复后拆除植入钢板带来的疼痛及损伤[17]。

但外固定支架也有一定不足，主要表现为支架针道感染、骨折不愈合等[18-19]。为此，临床需给予患者密切的术后护理。笔者经验是医护人员每日需选用75%乙醇对支架针道进行清洗，并密切观察支架针道是否松动，是否存在分泌物，同时积极应对。如患者因支架针道松动而出现骨折移位，临床需针对性调整外固定支架[20]。本组研究中，外固定支架组的手术并发症发生率4.08%与双钢板固定组的13.16%比较，差异无统计学意义，表明两组手术均安全可靠。

本研究通过对比实验发现，有限内固定+外固定支架术治疗FTP患者手术操作更加简单，可有效恢复FTP患者胫骨平台解剖结构及骨折力线，改善患者膝关节功能，且不增加患者术后疼痛及并发症。但由于基础条件限制，样本数量较少，研究还具有一定不足。