Herbert钉固定联合带血管蒂桡骨远端背侧松质骨移植治疗腕舟骨骨折的临床效果评价

宋慕国，李 川，何晓清，范新宇，徐永清

(中国人民解放军联勤保障部队第九二○医院骨科，昆明 650032)

腕舟骨骨折是青年人最常见的腕部损伤，约占全身骨折的2%，占腕骨骨折的70%～80%[1]。由于其特殊的解剖结构，常规的正侧位X线片存在重叠影，早期常容易被漏诊，加上该部位血供差，骨折不愈合的发生率较高，严重影响患者的日常活动及生活质量[2]。临床上治疗腕舟骨骨折的方法很多，但目前尚无统一的标准[3]。既往研究表明，背侧入路由于靠近舟状骨近极，操作简单，易于固定，但是易损伤桡动脉分支，影响骨折愈合[4]。鉴于此，本研究回顾性分析2015年1月—2018年5月笔者医院治疗的腕舟骨骨折患者55例的临床资料，在传统背侧入路Herbert钉固定的基础上，联合带血管蒂桡骨远端背侧松质骨移植治疗，取得满意的临床效果。

临床资料

1一般资料

纳入标准：(1)经病史、临床症状、影像学等检查证实为腕舟骨骨折； (2)年龄≥18岁； (3)患者及家属知情同意。排除标准：(1)有心、肝、肾等严重疾病； (2)病理性、陈旧性等非创伤性骨折或合并其他骨折； (3)中途退出研究者。根据手术方式不同分为移植组及固定组。移植组25例，男性20例，女性5例； 平均年龄(30.8±7.8)岁； 左侧11例，右侧14例； 间接暴力致伤19例，直接暴力致伤6例； 受伤至手术时间6～17个月，平均12.1个月。固定组30例，男性23例，女性7例； 平均年龄(29.9±9.2)岁； 左侧12例，右侧18例； 间接暴力致伤24例，直接暴力致伤6例； 受伤至手术时间6～18个月，平均12.4个月。两组患者在性别、年龄、受伤类型、致伤原因等一般资料方面差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

2手术方法

所有手术在超声引导的臂丛神经阻滞麻醉下进行，两组患者手术过程如下。

固定组：采用背侧入路Herbert钉(购于美国Zimmer公司，直径3.0mm，长度16mm、30mm)固定。首先将切取出来的桡骨茎突桡侧皮质下松质骨置于患者腕舟骨骨折端软骨下的空隙(已清洗干净)里面，然后进行骨折复位。保持该复位位置，用导针穿入骨折两断端， 采用空心钻开口，完成后将1枚合适长度的Herbert 螺钉拧入腕舟骨软骨下骨质内，最后逐层缝合，关闭切口。

移植组：在背侧入路Herbert钉固定的基础上，配合带血管蒂桡骨远端背侧松质骨移植。首先在直视下复位骨折断端，以克氏针固定，然后从患者腕舟骨背侧面纵轴跨过骨折线的地方凿一个约长10mm、宽5mm、深5mm的骨槽以备用。完成前述操作后，再在桡骨茎突凿一条与前述骨槽大小一致的骨瓣，然后近端向远端掀起骨瓣，整个操作过程尽量避免骨瓣表面血管网及骨膜受损。同时，向远端游离血管蒂时，尽可能多带筋膜组织。将前述骨瓣植入腕舟骨骨槽中后在导针的帮助下穿入骨折两断端及嵌入的骨块，然后用空心钻进行开口，并将1枚合适长度的Herbert 螺钉拧入腕舟骨软骨下骨质内。最后缝合时需将骨瓣表面软组织与周围关节囊同时缝合，关闭切口。

患者手术均由同一组医师完成。术后患肢前臂在腕关节中立位、手功能位用石膏托外固定，维持2周； 待伤口拆线后更换为管形石膏继续外固定，时间6周。患者能耐受疼痛的情况下，尽早进行患肢功能训练，同时6 个月内禁止患肢持重。

3观察指标

统计两组手术时间，并于术后1、3、6个月通过门诊随访，拍摄腕部X线片及CT，比较两组患者骨折愈合时间的差异，同时在术后6个月时采用腕关节功能 Krimmer功能评分[5]比较两组腕关节功能恢复情况。其中，腕部力量(为对侧力量 )<25% 为0分，25%～50%为10分，51%～75%为20分，>75%为30分 ； 腕关节活动度评价包括屈/伸，尺/桡偏分数范围为0～60分； Krimmer总分为腕部力量和腕关节活动度评分之和。同时，请笔者医院3名骨科主治医师对两组患者术后1、3、6个月患侧X线正侧位片的骨痂量参照《骨痂量评分标准表》[6]进行量化分析。

4统计学分析

结 果

移植组手术时间显著长于固定组，但骨折愈合时间显著短于固定组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。两组术前Krimmer评分比较差异无统计学意义(P=0.446)，但术后6个月时，移植组Krimmer评分显著高于固定组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。移植组患者术后腕关节活动度显著优于固定组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。两组患者术后骨痂评分随时间推移均逐步升高，且移植组骨痂评分显著高于固定组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。典型病例见图1。

表1 两组患者手术时间及骨折愈合时间比较

表2 两组患者腕关节功能 Krimmer评分比较分)

表3 两组患者术后腕关节活动度比较

表4 两组患者术后骨痂评分比较分)

图1 患者男性，41岁，右腕舟骨骨折。a.术前X线片示右腕舟骨腰部骨折， 骨折线增宽； b.术后X线片示骨折端对位对线良好、骨折线模糊; c.术中情况

讨 论

腕舟骨是一个由其周围5个关节面组成的复杂三维解剖结构，也是远排和近排腕骨中体积及活动性最大的腕骨。其表面大部分均由软骨覆盖，腰部既窄又细，整体又跨越腕中关节，导致其承受剪力的能力低； 而桡动脉分支自背侧进入其腰部供应近端绝大部分血供，余下的由掌侧分支供应，从而导致其发生骨折后，生物力学不稳定，血供差，不易愈合[7-8]。因此，牢固固定和恢复血供是治疗腕舟骨骨折的关键环节。

经皮Herbert 螺钉内固定术由于具有局部瘢痕小、并发症发生率低及能促进患者早期返回工作岗位等优点，是目前临床上常用于治疗腕舟骨骨折的内固定方法[9-10]。然而，目前国内外对于采取何种入路进行经皮Herbert 螺钉内固定术存在争议[3]。Sandhu等[11]研究认为，经掌侧入路进行Herbert螺钉内固定术可减少软组织损伤，符合微创治疗的理念，但该入路操作难度大，且会使Herbert 螺钉易偏向腕舟骨近极的背侧，导致固定效果不佳，最终影响骨折愈合[12]。与此相反，背侧入路行Herbert螺钉内固定术由于靠近腕舟骨近极，操作简单，比掌侧入路更易于固定，但是易损伤桡动脉分支[4]。

鉴于此，本研究在背侧入路的基础上，为解决可能存在的供血不足问题，联合带血管蒂桡骨远端背侧松质骨移植治疗腕舟骨骨折患者。结果表明，联合骨移植治疗不仅能缩短骨折愈合的时间，而且有利于腕关节功能的恢复。骨移植所用骨属于有血供的活骨，通过嵌入骨折端的骨瓣，起着骨传导和骨诱导作用，同时为骨折端提供丰富血供，促进骨折愈合，为后期腕关节功能恢复奠定了基础。该术式的优点在于，与临床目前采用的常规方法相容，不需改变过多的治疗流程，且操作简单易行，降低了Herbert 螺钉的固定难度，有良好的疗效。而该术式需注意的地方在于首先要尽量减少进钉次数，其次应保留返支血管蒂周围适当宽度的筋膜蒂。同时，术后需前臂石膏外固定 8～12 周，从而为骨折端提供绝对的稳定环境，促进骨折愈合。

综上所述，经背侧入路Herbert钉固定并联合带血管蒂桡骨远端背侧松质骨移植治疗腕舟骨骨折术后配合石膏固定，有利于骨折愈合，术后效果满意，值得临床进一步推广。