不同手术时机治疗多发肋骨骨折对患者免疫反应及并发症的影响

杨彦辉，曾小飞，王 毅，罗 雷，李 季，李晓亮，刘高华，刘蔡杨，谢晓阳

(1.内江市第一人民医院胸心外科，四川 内江 641000； 2.成都医学院第一附属医院胸心外科，成都 610500)

多发性肋骨骨折(multiple rib fractures，MRF)为暴力导致的胸部重症创伤，常导致胸壁塌陷、连枷胸，引发反常呼吸等多种并发症，甚至危及患者生命[1]。早期手术治疗可以提高患者生活质量，已成为临床治疗MRF的手段之一[2]。尽管如此，作为有创操作，胸腔镜仍会给机体带来一定的影响，且手术时机不同，胸腔镜治疗MRF对患者的影响也各不相同[3]。回顾性分析笔者医院2015年1月—2018年12月将胸腔镜应用于MRF治疗的患者，以探究不同手术时机对患者应激因子、免疫因子、炎性因子及术后并发症的影响。

临床资料

1一般资料

纳入标准：(1)术前影像学诊断为MRF； (2)生命体征稳定； (3)可耐受手术； (4)知情同意。排除标准：(1)合并其他重症创伤； (2)凝血功能障碍； (3)受伤前患有免疫性疾病及炎性疾病； (4)重大脏器功能不全； (5)合并重症内科疾病； (6)合并恶性肿瘤； (7)其他类型骨折； (8)依从性差。

本组共收治MRF患者86例，男性46例，女性40例； 年龄29～67岁，平均47.4岁； 致伤原因：撞击伤54例，跌倒伤26例，其他6例； 肋骨骨折数目3～10根，平均4.9根； AIS-ISS评分：12～18分，平均14.6分； 合并骨折：肩胛骨骨折22例，锁骨骨折20例，胸骨骨折8例； 合并脏器损伤：肺挫裂伤6例，腹腔脏器损伤9例，膈肌损伤6例。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意。将患者依据不同手术时机分为早期组(n=43)与常规组(n=43)，两组一般资料差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2手术方法

早期组于伤后72h内行胸腔镜内固定治疗，常规组于伤后72h后行胸腔镜内固定治疗。胸腔镜内固定治疗：双腔气管插管，全身麻醉，健侧卧位，以骨折严重部位为中心，于骨折明确部位切开，切口长度约3cm，认真探查后，延长切口或沿骨折线切出多个切口，骨折断端充分暴露。将胸腔镜置入胸腔，认真探查，按患者伤情行肺修补术、止血等治疗。游离骨折端，将爪型接骨板依据骨折肋骨弧度适当弯曲，逐一牢固固定骨折部位。术后再次探查胸腔，若无出血，则逐层关闭胸腔。

3观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、拔管时间、下床时间、疼痛时间及术后住院时间等手术、预后指标； 术前及术后7d血清细胞免疫因子：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+； 血清炎性因子：超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)； 血清氧化应激因子：丙二醛(MDA)、晚期氧化蛋白产物(AOPP)； 疼痛程度及术后并发症。以流式细胞仪检测细胞免疫因子； 以ELISA法检测炎性因子； 以化学发光免疫法检测氧化应激因子。CD3+、CD4+、CD8+试剂盒均购自于安捷伦科技有限公司，规格均为50测试/瓶； hs-CRP、TNF-α、IL-6、AOPP试剂盒均购自于上海江莱生物科技有限公司，规格均为48t/96t； MDA试剂盒均购自于南京建成生物工程研究所有限公司，规格为100管/96样。检测严格按照试剂盒步骤操作。以VAS评分法评定疼痛程度。

4统计学分析

结 果

1两组手术、预后指标比较

两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)； 早期组拔管时间、下床时间、疼痛时间、术后住院时间均短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2两组细胞免疫因子比较

术前，两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差异无统计学意义(P>0.05)； 术后7d，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较术前增加，CD8+较术前减少，差异有统计学意义(P<0.05)； 术后7d，早期组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于常规组，CD8+低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3两组炎性因子比较

术前，两组hs-CRP、TNF-α、IL-6差异无统计学意义(P>0.05)； 术后7d，两组hs-CRP、TNF-α、IL-6水平较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)； 术后7d，早期组hs-CRP、TNF-α、IL-6低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

4两组氧化应激因子及VAS评分比较

术前，两组MDA、AOPP及VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)； 术后7d，两组MDA、AOPP及VAS评分较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)； 术后7d，早期组MDA、AOPP、VAS评分低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

5两组术后并发症比较

早期组术后并发症发生率(4.65%)低于常规组(34.88%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表2 两组手术、预后指标比较

表3 两组细胞免疫因子比较

表4 两组炎性因子比较

表5 两组氧化应激因子及VAS评分比较

表6 两组术后并发症比较[n(%)]

讨 论

对于MRF患者，外科手术是目前有效的治疗手段，但是不同手术时机下患者炎症反应差异是目前探讨热点[4]。部分学者认为，MRF患者多病情危重，尽管外科手术可以提高患者生活质量，但早期手术易给患者带来较大的风险，故需待患者病情稳定后再行治疗，一般认同伤后72h可能是外科治疗有效时限[5]。但实践证明，对于MRF患者，若具备手术适应证，于伤后72h内行外科治疗不但不增加风险，可能还会降低患者炎症反应[6]。

MRF患者骨折断端处于极度不稳定状态，若不能尽早实现牢固内固定，骨折部位常易随患者活动持续发生微运动，增加局部损伤，提高患者痛阈，引发机体应激[7]。随时间延续，MRF患者骨折位血肿开始机化，出现新生结缔组织，骨折断端初步愈合，此时若行胸腔镜治疗，必须彻底清理新生组织，给患者带来二次伤害，引发较强的应激反应，导致骨折断端微血管闭塞，致使发生骨折不愈合或延迟愈合[8]。若早期行胸腔镜治疗，不但可有效避免上述不良事件，且该期骨折线清晰，既可保证复位准确，还可有效减少骨折断端对周围软组织的损伤[9]。早期内固定可尽早恢复胸廓形状，纠正反常呼吸，改善呼吸功能，避免其持续恶化[10]。早期内固定可有效缓解疼痛，提高呼吸幅度、呼吸频率及通气量，改善机体低氧状态，避免肺部感染等不良事件的发生[11]。在本研究中，早期组脱机时间、下床时间、疼痛时间、术后住院时间、术后并发症发生率及VAS评分均短于常规组，提示胸腔镜早期治疗MRF较常规治疗更具优势。

强烈的应激反应可抑制机体免疫，引发炎性反应，加重患者病情[12]。MRF及手术创伤均为应激源。研究证明，应激反应可激活部分特异性脑区，引发交感神经系统及下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA轴)兴奋，释放儿茶酚胺及糖皮质激素等物质影响免疫细胞[13]。应激反应还可激活单核-巨噬细胞系统，活化中心粒细胞及巨噬细胞，促进释放并激活多种炎性因子及细胞因子，影响机体免疫[14]。此外，应激反应还可促进机体分泌多种免疫抑制因子，抑制机体免疫[15]。T细胞亚群为细胞免疫的重要组成，CD4+水平越高，机体免疫功能越强，CD8+水平则与之相反，其水平越高，机体免疫功能越弱[16]。研究证明，在急性期炎性反应中，TNF-α、IL-6具有重要作用。应激反应可促进分泌TNF-α、IL-6等炎性因子，进而引发炎性因子的级联瀑布效应[17]。TNF-α可通过结合其TNFR受体引发急慢性炎性反应及诱导细胞凋亡[18]。IL-6可直接作用于下丘脑及垂体相关位点，促进释放促皮质激素释放因子及促肾上腺皮质激素，引发、加重炎性反应，抑制机体免疫[19]。hs-CRP为急性反应蛋白，可准确反映机体炎性反应程度[20]。MDA、AOPP为重要的氧化应激因子，其水平越高，机体应激反应越强烈[21]。本研究术后7d，早期组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于常规组，CD8+、炎性因子及MDA、AOPP均低于常规组，说明早期外科手术治疗MRF可有效缓解机体应激，解除免疫抑制，缓解炎性反应。总之，早期治疗MRF可有效缓解机体应激，解除免疫抑制，减轻炎性反应，减少术后并发症。