肋骨骨折部位对早期胸内合并伤及并发症的影响

余长永,刘武新,朱康宇,王 强

(1.南京医科大学附属江苏盛泽医院胸外科,江苏 苏州 215228； 2.南京医科大学附属江苏盛泽医院普外科,江苏 苏州 215228)

随着人类社会的发展，机动车数量大幅增加，道路交通事故逐年增多，逐渐演变为全球性的公共卫生问题，事故造成的创伤则成为高发病率和高病死率的代名词[1-2]。有报道显示，全球范围内15%的创伤入院来自胸部创伤，25%的创伤相关死亡与胸部创伤有关，胸部创伤是住院、长期致残和死亡的重要原因[2-4]，给社会和患者带来巨大的经济负担。肋骨骨折是胸部创伤最常见类型[1,5]，肋骨骨折与气胸、血胸和肺损伤高度相关[5-6]，可导致连枷胸，并发呼吸困难，病死率显著增高[5,7]。因此，如何准确判断肋骨骨折患者的高风险性是临床医师需要急切关注的首要问题[8]，也是减少早期胸内并发症危害的最理想方法。以往的临床研究主要集中于胸内并发症的发生率[5,8]，对肋骨骨折部位对胸内并发症的影响缺乏更具体详细的阐述。本研究回顾性研究2019年1月—2019年11月南京医科大学附属江苏盛泽医院收治的肋骨骨折患者272例，目的是明确肋骨骨折部位对早期胸内合并伤及并发症的影响，筛选影响胸内并发症的高风险部位，为不同部位肋骨骨折制定防治策略提供依据。

资料与方法

1一般资料

纳入标准：(1)符合肋骨骨折的诊断标准； (2)CT或X线片检查确诊； (3)无严重心、脑、肝、肾、血液等系统严重疾病； (4)无严重的免疫功能缺陷或滥用抗凝药物或毒品。排除标准：(1)未明确诊断肋骨骨折； (2)严重的脑、四肢、脊柱、骨盆损伤，需长期卧床的肋骨骨折； (3)合并严重的心、脑、肝、肾等疾病早期死亡或长期ICU住院的肋骨骨折； (4)长期服用抗凝药物导致凝血机制显著异常[国际标准化比值(INR)>3)； (5)年龄<18岁。

本组收治272例患者，男性193例(71%)，女性79例(29%)； 年龄19～97岁，平均57.1岁。肋骨骨折数(4.4±2.7)根，胸壁简明损伤定级评分(AIS)(3.4±0.9)分，ISS评分(17.0±9.3)分，新损伤严重度评分(NISS)(26.6±11.6)分，住院天数(11.7±7.0)d。肋骨骨折部位：上胸部近胸骨段66例、上胸部前外侧段31例、上胸部后外侧段7例、上胸部近脊柱段15例、中胸部近胸骨段110例、中胸部前外侧段73例、中胸部后外侧段21例、中胸部近脊柱段45例、下胸部近胸骨段28例、下胸部前外侧段31例、下胸部后外侧段25例、下胸部近脊柱段60例。肋骨骨折分段定义见图1。早期胸内合并伤及并发症：气胸62例、血胸201例、血气胸58例、肺挫伤191例、纵隔气肿18例、肺不张62例、皮下气肿29例以及心肌挫伤64例。

2研究方法

收集272例肋骨骨折住院患者的临床资料，包括所有患者的人口统计学特征、实验室检查、胸部创伤及其他部位损伤情况、入院后治疗措施、治疗预后以及出院1个月内随访结局； 通过CT及CT三维重建准确判定患者的肋骨骨折部位、骨折数以及常见早期胸内合并伤及并发症的发生情况，将收集到的所有变量输入到SPSS数据库中，运用相关统计学方法进行分析。

3观察指标

分析不同部位肋骨骨折与胸内早期合并伤及并发症，如血胸、肺挫伤、血气胸、气胸、纵隔气肿等结局关系，确定引起上述合并伤及并发症的高风险部位，判定其对早期胸内并发症的预测价值。

4统计学分析

应用SPSS25.0统计软件进行分析。计数资料采用构成比描述，组间比较采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验(T<5)。通过对不同部位肋骨骨折与早期胸内并发症进行Spearman相关分析，筛选出与并发症存在显著相关的变量，随后采用二元多因素Logistics回归分析筛选影响早期胸内合并伤及并发症的独立危险因素，记录相关调整优势比、95%CI及P值； 通过早期胸内合并伤及并发症的ROC曲线下面积(AUROC)得出有效预测因子。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

上胸部前外侧段与上胸部近胸骨段、后外侧段、近脊柱段气胸和血气胸的发病率显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)； 中胸部近脊柱段血胸和肺不张的发病率显著增加,差异有统计学意义(P<0.05)，见表1、2。本研究也对下胸部不同横向位置进行对比，发现以上合并伤及并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

上胸部前外侧段和上胸部后外侧段气胸、血气胸、纵隔气肿的发病率显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)； 本研究也对上、中、下胸部近胸骨段及近脊柱段进行对比，发现中胸部近脊柱段血胸发病率显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

通过Spearman相关分析发现，不同的早期胸内并发症与不同部位肋骨骨折存在一定的相关性，进一步行二元多因素Logistic回归分析，结果见表5。进一步对气胸、血气胸、纵隔气肿及皮下气肿行ROC曲线分析均提示上胸部前外侧段面积最大，分别为0.65(95%CI：0.56～0.73)、0.65(95%CI：0.56～0.74)、0.80(95%CI：0.66～0.93)、0.67(95%CI：0.55～0.79)； 而血胸的ROC曲线分析提示中胸部近脊柱段面积最大，为0.59(95%CI：0.52～0.66)。

表1 上胸部近胸骨、前外侧、后外侧及近脊柱段肋骨骨折胸内并发症比较(n)

表2 中胸部近胸骨、前外侧、后外侧及近脊柱段肋骨骨折胸内并发症比较(n)

表3 上、中、下胸部前外侧段肋骨骨折胸内并发症比较(n)

表4 上、中、下胸部后外侧段肋骨骨折胸内并发症比较(n)

表5 肋骨骨折部位与气胸、血气胸和纵隔气肿之间关系的Logistic回归分析[n(%)]

讨 论

肋骨骨折是最常见的胸部创伤之一[5,9]，而道路交通伤所引起的肋骨骨折导致的胸内合并伤及并发症则更为复杂、危害更大[1-2]，肋骨骨折的预防和治疗已成为社会关注的重点[1,8]。弄清肋骨骨折部位与早期胸内并发症的关系，能及早预知并发症的危害，为临床医师早期制定预防策略和治疗方案提供依据。

血胸是最常见的胸内并发症，本研究其发生率为73.90%(201/272)，与Demirhan等[10]的研究相比显著偏高，但相较于Caragounis等[5]报道的91%偏低,主要与选择人群存在差异有关。Demirhan研究患者中3根以上肋骨骨折只有8.10%，而Caragounis报道的人群67%为多发性肋骨骨折以及连枷胸患者比例高，连枷胸与血胸有着显著的关联性已被证实[6]。因此，本研究人群特征接近Caragounis报道，血胸比例相对较高就不难理解。研究发现，中胸段近脊柱段与血胸有较强的相关性，统计分析发现该部位的肋骨骨折是引起血胸的独立危险因素，且血胸AUROC最大，具有较强的预测血胸的价值。因此，对该部位肋骨骨折加强血压监测、适当运用止血药具有临床指导意义。

本组肺挫伤发生率为70.22%(191/272)。Caragounis等[5]研究发现多发性肋骨骨折肺挫伤的术前影像检查诊断率仅为59%，而术中确诊的肺挫伤发生率高达81%，CT检查的敏感度只有68%，可见肺挫伤的诊断率与实际发生率仍存在偏差。此外，研究发现肺挫伤的发生与上胸段前外侧段和中胸段后外侧段肋骨骨折有显著相关性，有较强的预测肺挫伤发生的价值。

肺不张在本研究群体中发生率为22.80%(62/272)，虽然患者均接受(8.16±5.38)d静脉或口服止痛药物治疗，但卧床时间达(4.72±7.10)d，较Al-Koudmani等[14]报道的0.8%明显偏高，因此，止痛效果不彻底或卧床时间相对较长仍是肺不张的主要原因。笔者研究发现，上、中胸段后外侧段是肺不张发生的高风险部位，这些部位的肋骨骨折有50%以上的概率引起肺不张，具有较强的预测肺不张发生的价值，针对这一具体人群需要加强止痛、适当减少卧床时间以减少肺不张的发生。

众所周知，肋骨骨折经常引起气胸、血气胸以及纵隔气肿的发生[12-14]，治疗不及时会引起呼吸困难、心率失常甚至死亡，大多数需要及早处理[6]。研究显示气胸、血气胸、纵隔气肿和皮下气肿的发生主要集中在上、中胸段前外侧段肋骨骨折患者，还证实上胸段前外侧段是气胸、血气胸、纵隔气肿及皮下气肿的独立危险因素。此外，上胸段前外侧段在气胸、血气胸、纵隔气肿发生的AUROC均>0.60，具有一定的预测气胸、血气胸及纵隔气肿发生的价值。因此，针对该部位的肋骨骨折需要更为积极的固定、制动，必要时及早干预治疗； 预防也是改善患者预后的重要因素，如针对该部位做好适当的防护，这样能减少上述并发症的发生从而改善患者预后。

本研究是单中心的回顾性研究，患者绝大多数为多发性肋骨骨折，并发症发生率偏高，且部分并发症交叉存在，对总体肋骨骨折人群推断准确性有待进一步研究； 多发性肋骨骨折所带来的区域分段存在明显的交叉，结合本研究样本量仍较小且无法控制混杂变量，对研究结局有一定影响，需要更大样本量的研究证实。

综上所述，上胸段前外侧段肋骨骨折与气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿，中胸段近脊柱段肋骨骨折与血胸的发生存在显著相关性，分别是早期上述胸内并发症的独立危险因素，具有一定的预测价值，可以指导临床医师制定预防策略和治疗方案，从而减少胸内并发症的危害，改善患者预后。