识别致命晕厥

车翀

杨杰孚

北京医院心脏中心主任、主任医师、北京大学教授、北京大学及协和医科大学博士研究生导师。担任中华医学会心血管病分会常务委员，心力衰竭学组全国组长，中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员，药物治疗组组长，中国医师学会心血管分会常务委员等职务。擅长心律失常，心脏起搏及电生理，射频消融治疗各类快速性心律失常，心力衰竭的治疗。在这些领域有很高的造诣。在植入器械（心脏起搏器、抗心衰起搏及埋藏式除颤器）手术及术后管理等方面积累了很丰富的临床经验。

门诊时间：周一上午，周四上午

● 血管迷走性晕厥

莫女士今年25岁，自记事起血管迷走性晕厥就一直伴随着她，她在四五岁的时候就发生过晕倒的情况，但长期以来她一直以为自己仅是睡着了而已，直到高中发生的一次意外事件，才让她对此产生了怀疑。那时的莫女士正在上高二，每天早上都要参加晨跑，在某一次晨跑之前，她在操场上毫无预兆地出现了头皮和四肢发麻的情况，瞬间整个人动弹不得，紧接着她便失去了意识。老师和同学急忙将她送到医院，几乎做遍了所有检查却还是一无所获。自此之后，莫女士开始注意自己莫名其妙的“昏睡”，她发现自己每隔一年到一年半会发生一次“昏睡”，每次“昏睡”的时间也比较短，只有3～5分钟。但渐渐地，这种“昏睡”仿佛变得越来越严重，莫女士会突然发生昏厥，晕倒前并未感到任何不适;失去意识的时间也越来越长，并且醒来之后在短时间内动弹不得，最夸张的一次她几乎等了40分钟才能缓慢地挪动身体。

莫女士对此十分担心，但她辗转了多家医院，做了一遍又一遍检查，却被告知没有查出明显异常，无法实施治疗，这让莫女士感到诧异和无助。直到去年的一次机缘巧合，莫女士遇见了杨杰孚主任，转机出现了。起初，杨主任给莫女士做了各种检查也都没有发现异常，但是一项特殊的检查找到了她20多年间歇性晕厥的病因——血管迷走性晕厥。杨主任告诉我们，莫女士所患的血管迷走性晕厥十分特殊，这种疾病在发作的时候往往会突然失去知觉，但是所有的检查都找不到原因，所有的检查报告都没有异常。为了找出莫女士晕厥的原因，杨主任动态监测了其数月以来的心电图，终于发现在莫女士犯病时心电图的异常。

从莫女士发生晕厥时的心电图中可以看见中间的地方是一条直线，直线前后却都有匀齐的心跳，我们把这个直线叫作停搏，图中这么长的停搏时间约为3.5秒。人体的正常心率是60到100次每分钟，那么按照正常的心率计算，3.5秒的时间内至少有3次心跳，也就是说这一次短暂的“晕厥”是因为莫女士的心脏至少停搏了3次。

像莫女士这样的情况在临床上并不少见，但是检查起来却十分困難。一过性的意识丧失往往没有任何预兆，具有发作突然、发作时间较短等特点，等到医院检查的时候往往已经错过了异常的心脏电生理活动。

专家告诉我们，晕厥在大部分人的一生中都发生过1～2次，除非是发生了重大疾病，否则多为一过性晕厥，然而即使是一过性晕厥也不可小觑，它很可能就是猝死的元凶。猝死分为心源性和非心源性两类，非心源性猝死是指患者因心脏以外原因的疾病导致的突然死亡，常见的有肺栓塞、脑出血、急性出血坏死性胰腺炎等，约占全部猝死的25%。发生更多的是心源性猝死，而一过性的晕厥正是心源性猝死的病因之一，我国每年因晕厥而最终猝死的人数高达50～60万。

血管迷走性晕厥占所有晕厥病人的50%～60%，它的预后总体良好，大多可以自然恢复，但是其造成的继发性损伤却令医生们十分头痛。血管迷走性晕厥最大的危害性源自于它发作的无规律性和不确定性，我们无法判断和控制其发作时患者是否正处于危险的环境中，如果发作时患者身处的环境要求其集中精神，例如司机在需要刹车的时候晕倒，又或是行人在斑马线中间晕倒，那么危险便如影随形，因环境原因继发死亡的风险将显著升高。

杨主任告诉我们，血管迷走性晕厥与我们的神经系统有关，属于一种神经反射或是神经调节障碍。迷走神经在颈、胸、腹均发出多个分支，支配颈部、胸腔内器官及腹腔内大部分脏器，通过传导器官和脏器的感觉冲动及控制心肌、平滑肌和腺体活动来调节循环、呼吸、消化三个系统，对维持生命十分关键的这些系统影响巨大。当人体迷走神经过度兴奋的时候，心率会逐渐减慢，血压也会慢慢下降，最终导致心脏排血量不足，脑部缺血缺氧从而发生晕厥。

造成迷走神经过度兴奋的因素有许多，易激惹、疼痛、恐慌等过度的情绪波动均有可能诱发。比如情绪激动时人们往往会异常愤怒，而过于愤怒的情绪恰恰会刺激迷走神经，使其过度兴奋，导致晕厥的发生。同理，恐慌和情绪激动类似，突然受到惊吓也会引起晕厥。除此之外，疼痛、极度疲劳、长期处于闷热环境下也是令人意想不到的诱因。杨主任告诉我们，部分先天体质特殊的人会存在一定的神经功能障碍，抽血、扎针等外界刺激都有可能导致其晕倒，晕针就是属于这种情况，而过度疲劳、长期处于闷热环境下所带来的慢性缺氧也会刺激迷走神经，使迷走神经过度兴奋，从而诱发这种神经功能障碍。

【专家建议】尽量减少刺激因素，避免过度的情绪波动、外界刺激，以及不要长时间处于闷热狭小的空间内等都可以有效避免迷走神经过度兴奋;如果已经发生了四肢麻木等晕厥前的先兆症状，在确诊属于血管迷走性晕厥的情况下，可以立即坐下或躺下休息，一般来说95%的患者休息后不会发生晕厥。

● 心源性晕厥

周老先生今年78岁，两三年前开始频繁出现晕厥症状，最多的时候一年曾出现过五六次晕厥，去年春夏之交后更是几乎天天不定时发作，发作时间也很短暂，一般在1～2分钟后便会恢复意识，一切如常。过于频繁地晕厥逐渐引起了周老先生的警觉，他主动去医院进行了动态心电图检查，检查期间原本坐着的周老先生发生了一次尤为严重的晕厥，晕厥前他正要起身，过程中他突然感觉天旋地转，整个人往前一栽便失去了意识。好在动态心电图捕捉到了这次严重晕厥的原因：周老先生晕厥时心电图有一段长达6秒的直线，也就是说周老先生的心脏停跳了约6秒钟，情况十分紧急，需要住院治疗。

住院后杨主任通过检查找到了周老先生晕厥的病因──心源性晕厥。

▲ 周老先生犯病时心电图

心源性晕厥的发病率为20%～30%，预后一般不甚理想，引发猝死的可能性极大。专家告诉我们，我国每年至少有50～60万人死于心源性晕厥所引发的猝死。

猝死是指急性症状发生后即刻或者24小时内发生的意外死亡，基本上90%的猝死与心脏疾病相关，心脏疾病导致的心律失常便十分容易引发心源性晕厥以及猝死。所谓心律失常，通俗的理解是心脏搏动失去了正常的节律性，心跳过快或过慢，或时快时慢，毫无章法，一旦发生房颤、室颤等恶性心律失常便会引起严重心脏泵血不足，非常危险，严重的甚至会引发心脏停搏。如果心脏停搏的时间再长一点点或者是心脏跳得极快，而这时心脏无法泵血，便会引起严重的大脑供血不足，危及生命。

【黄金抢救时间】急性心肌梗死抢救的黄金时间为120分钟，但心跳停止的黄金抢救时间却只有4分钟，一旦心脏停跳超过4分钟，抢救成功的可能性便小于10%，微乎其微。

心脏停跳时间与症状：

心源性晕厥大多与心律失常有关，心律失常常表现出头晕眼花、心慌气短、胸闷、乏力、大汗淋漓、黑矇等症状，可通过立刻坐下或平躺来暂时缓解。而在心源性猝死当中，冠心病是引发急性心律失常的首要原因。冠心病患者在发生胸痛以后，假如出现心慌、黑矇，便意味着有发生晕厥的可能性，可通过舌下含服硝酸甘油来缓解症状。

杨主任还指出，从表现出的症状来看，血管迷走性晕厥与心源性晕厥十分相似，其区别主要在于是否患有心脏方面的基础疾病。血管迷走性晕厥的患者一般没有心脏疾病，而心源性晕厥则多由心脏疾病诱发。

但疾病总是千变万化的，有些疾病单独凭症状难以鉴别是心源性还是非心源性的。对于发作不频繁（一个月或更长时间才发作一次）且发作时病情比较凶猛的患者来说，植入一个长程心电记录仪来记录异常的心脏电生理活动十分有必要。心电记录仪的植入过程非常简单，三到五分钟就能完成，是一种安全性和成功率几乎百分之百的小手术。

● 解决晕厥的终极办法

对于极少数人会反复发生晕厥的人来说，如果心率过慢或停搏的时间过长，就必须采取特殊治疗手段。而解决晕厥的终极办法，就是佩戴起搏器或除颤器。

1.起搏器

它是唯一有效的治疗缓慢性心律失常的一个仪器。起搏器分为临时和永久两种。临时起搏器大家比较少接触到，主要起到“保驾护航”的作用。部分患者存在心脏传导阻滞导致的心动过缓，但是还没有到达需要植入永久起搏器的程度，那就可能会用到临时起搏器，在患者麻醉、手术等高危场景时保驾护航。如果手术结束，麻醉状态解除，会将临时起搏器取出。

而如果患者符合了植入永久起搏器指征，那以后可能就需要与永久起搏器为伴了。永久起搏器分为带导线和无导线两种类型。目前临床上应用较多的是带导线起搏器，已经有五十多年的应用历史了，技术非常成熟，导线的材质、设备性能非常稳定。但是连通人体内外的导线可能会增加植入后3～6个月内的感染风险。

目前的起搏器抗干扰能力已经大大提升，杨主任告诉我们，在北京医院现在植入的80%以上的起搏器都是可以承受磁共振检查的。

2.除顫器

它用于治疗快速心律失常，它既有起搏的作用也有除颤的作用。可以通过电击使致命性心律失常终止（如室颤、室扑等），之后再通过心脏高位起搏点兴奋重新控制心脏搏动从而使心脏恢复跳动。很多场所已经配备了自动体外除颤仪（AED），操作十分简单，可用于恶性心律失常患者的急救。而医院中的设备为手动除颤仪，能够应对更多类型的心律失常，但需要专业人员操作。

【专家建议】如果曾经出现过这样可怕的晕厥，可以根据症状判断是哪一种类型，帮助自己及时找到合适的医生进行适当的治疗。