疏风活血法对准分子激光角膜切削术后角膜上皮下雾状混浊的影响

刘 法,郝 静,陈志杰

(哈尔滨二四二医院，黑龙江 哈尔滨 150066)

准分子激光角膜切削术(PRK)是临床常用角膜屈光术式之一，被中低度近视患者和临床医师所青睐，但术后角膜上皮下雾状混浊是其术后常见并发症之一，影响术后视觉质量及远期疗效。以往临床常采用糖皮质激素防治角膜上皮下雾状混浊，但激素类药物可增加皮质类固醇性高眼压、青光眼等并发症的发生风险，因此如何安全、有效地防治角膜上皮下雾状混浊一直是临床探讨的问题。中医认为，PRK术后角膜上皮下雾状混浊的形成相当于黑睛生翳，多见于血瘀阻络、风邪侵袭之证，因此临床治疗应以疏风活血为治疗原则[1]。本研究观察了自拟中医疏风活血汤治疗PRK术后角膜上皮下雾状混浊的疗效及对术后视力、屈光度、眼压的影响，以为临床合理治疗PRK术后角膜上皮下雾状混浊提供更多参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《眼科学(第9版)》[2]中角膜上皮下雾状混浊的诊断标准，且经裂隙灯显微镜检查确诊，在激光切削区上皮和基质交界面之间出现薄雾状或网络状浑浊，按《准分子激光屈光性角膜手术学》[3]中GARTRY分级标准，Haze分级为0.5～3级；②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中的诊断标准，辨证分型为血瘀阻络、风邪侵袭证，症见视力下降、视物模糊、眼睛干涩不爽或难忍、视久疲劳、眼痒不适、食少纳差、全身乏力、舌质暗有瘀斑；③术前术眼经裂隙灯检查、眼底镜检查、角膜内皮镜等检查未见异常，患者因近视，且具备合理的摘镜愿望和合适的术后期望值而自愿接受PRK治疗，PRK术后遵医嘱常规应用重组牛纤维生长因子、糖皮质激素类滴眼液、抗生素类滴眼液，术后并发角膜上皮下雾状混浊；④年龄18～45岁；⑤所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴严重心肝肾功能障碍、血液系统疾病、免疫系统障碍者；②伴弱视、圆锥角膜或疑似圆锥角膜、严重干眼症、眼部活动性炎症、慢性泪囊炎者；③伴青光眼、白内障、黄斑病变及眼底疾病者；④瘢痕体质及糖尿病、胶原结缔组织病等全身疾病者；⑤伴精神疾病及意识障碍者；⑥妊娠及哺乳期妇女；⑦对本研究用药过敏者；⑧治疗依从性差者；⑨因严重药物不良反应而终止治疗者；⑩临床资料不全或随访资料丢失。

1.3一般资料 选择2015年8月—2017年7月我院诊治的64例(86眼)接受PRK术后并发角膜上皮下雾状混浊患者，随机将患者分为2组：观察组32例(46眼)，男18例，女14例；年龄18～42(26.5±2.3)岁；Haze混浊分级：0.5级10眼，1级18眼，2级12眼，3级6眼。对照组32例(40眼)，男17例，女15例；年龄19～45(29.2±2.5)岁；Haze混浊分级：0.5级11眼，1级15眼，2级10眼，3级4眼。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.4治疗方法 对照组于患眼点氟米龙滴眼液[参天制药株式会社，国药准字H20090481，规格：(5 mL∶1 mg)]，点眼前充分摇匀滴眼液，1～2滴/次，6次/d，每间隔15 d减少1次点眼。观察组在此基础上辅以自拟中医疏风活血汤治疗，组方：黄芪、刺蒺藜各20 g，羌活、防风、白芷、白芨、黄芩、柴胡、川芎、枳壳、三七各15 g，地肤子、谷精草、当归各12 g，红花、苏木、甘草各8 g。水煎服，1剂/d，分早晚温服。2组均以4周为1个疗程，治疗3个疗程。

1.5观察指标 ①临床疗效：治疗3个疗程后，根据《中药新药临床研究指导原则》[5]、国际视力表检测及角膜上皮下雾状混浊分级[3]评定临床疗效。治愈：角膜上皮下雾状混浊分级为0级，视力提高4行以上，中医症状积分减少90%～100%；显效：角膜上皮下雾状混浊较治疗前降低2个等级，视力提高2行以上，中医症状积分减少60%～89%；有效：角膜上皮下雾状混浊较治疗前降低1个等级，视力提高1行，中医症状积分减少40%～59%；无效：治疗前后角膜上皮下雾状混浊无明显改变或较治疗前等级升高，视力无提高或减退，中医症状积分减少40%以下。总有效率=(治愈+显效+有效)眼数/总患眼数×100%。②眼睛检查：采用国际标准对数视力表评估2组治疗前后患眼的裸眼视力及最佳矫正视力；采用TOPCON KR-8800型全自动电脑验光仪检测2组治疗前后患眼屈光度、散光度；采用OPCON CT-80型非接触式眼压仪，检测2组治疗前后患眼眼压。③不良反应：观察2组患者治疗过程中不良反应发生情况。

1.6统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用率(%)表示，组间比较采用2检验；计量资料用表示，组内组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组临床总有效率为95.7%，对照组为80.0%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组激光角膜切削术后角膜上皮下雾状混浊患者治疗12周后效果比较 眼(%)

2.22组治疗前后各项眼部检查情况比较 2组治疗后裸眼视力、最佳矫正视力、屈光度、散光度均较治疗前得以不同程度改善(P均<0.05)，其中观察组治疗后的裸眼视力、最佳矫正视力高于对照组(P均<0.05)，且其治疗后的屈光度、散光度改善程度优于对照组(P均<0.05)。观察组治疗前后的眼压比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗后的眼压高于治疗前，且高于观察组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组激光角膜切削术后角膜上皮下雾状混浊患者治疗前后患眼各项检查比较

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.32组治疗后不良反应比较 观察组出现眼刺激感1例，眼干2例，视物易疲劳1例，不良反应发生率为8.7%；对照组出现激素性眼压升高或青光眼2例，眼刺激感1例，结膜充血1例，眼干1例，不良反应发生率为12.5%。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

近年来，随着青少年近视率居高不下，已成为我国面临的重要社会问题之一，PRK等激光表层角膜屈光手术是治疗单纯性近视重要矫正措施。PRK手术是在去除角膜表面上皮后，在角膜前弹力层表面及其下角膜基质进行激光切削，该术式在治疗低、中度近视中具有疗效确切、稳定性高、预测性好、术后恢复快等优势，但PRK术后并发角膜上皮下雾状混浊现象亦备受瞩目，该并发症可在PRK术后数周出现，于1～2个月达到高峰，并在随后12个月内逐渐消失，但持久且严重的角膜上皮下雾状混浊会使患者出现眩光、雾视、近视屈光度回退，影响PRK手术的预测性和稳定性，降低光学治疗质量，并影响患者视力恢复质量及远期疗效[6-8]。目前，角膜上皮下雾状混浊的发生机制尚未完全明确，但大量临床研究证实，该并发症与角膜组织的创伤愈合反应和角膜细胞凋亡密切相关[9-10]。分析原因是由于PRK 手术会损伤角膜上皮瓣，并造成角膜上皮瓣失活，角膜细胞凋亡，影响其愈合，角膜的天然生理屏障遭到破坏，致使角膜基质与泪膜直接接触，并引起基质细胞丢失，促使周围基质细胞分泌转化生长因子b1，激活角膜基质成纤维细胞，分泌过多排列紊乱的Ⅶ型胶原，产生角膜修复级联反应，而诱发角膜上皮下雾状混浊[11-13]。因此，抑制PRK术后创伤愈合反应，并干扰角膜细胞凋亡环节，对减少角膜上皮下雾状混浊形成、减轻角膜上皮下雾状混浊严重程度尤为重要。

目前，临床针对角膜上皮下雾状混浊尚无特效治疗方案,主要以糖皮质激素治疗为主。本研究采用氟米龙滴眼液治疗，本品属于糖皮质激素，可减少角膜上皮下胶原厚度及基质炎性反应，减少DNA及蛋白质合成，抑制角膜细胞活性，抑制纤维细胞增生，且可抑制磷脂酶分泌，减轻炎性反应，以减轻角膜上皮下雾状混浊严重程度。但激素用药存在一定争议，可能会引起激素性高眼压、青光眼、白内障等并发症[14-16]。

中医认为，PRK术后并发角膜上皮下雾状混浊属于“黑睛生翳”“混睛障”等范畴，因PRK切削角膜组织，致使角膜经络受损，并伤气伤血，使气血亏虚而易形成血瘀阻络，血气津液凝而不行，结聚而成云翳，加之风为阳邪，为百病之长，且易于犯上，在术后目之气血受损之时，易受风邪侵袭而发病，故可认为角膜上皮下雾状混浊属血瘀阻络，风邪侵袭，因此临床治疗应以益气活血、疏风退翳为治疗原则[17-19]。本研究采用自拟中医疏风活血汤治疗，该组方中的黄芪可益气明目、利水生肌、泻火解毒；川芎可活血行气，既能行散，又入血分，适宜瘀血阻滞各种病症，且可祛风止痛；当归可补血和血，通宣血脉，消肿止痛，三药共为君药，共奏益气活血、退赤明目之效；柴胡可升阳举陷、退翳明目；刺蒺藜可散风明目、下气行血；防风可散头目中滞气，除上焦邪，以祛风止痛，三味药共为臣药，共奏祛风明目之效。白芨、三七可化瘀消肿、生肌止血；黄芩可清热和阴；枳壳可行气梳理气机；红花、苏木可活血通经、散瘀止痛；羌活、白芷、地肤子、谷精草可祛风燥湿、消肿止痛、明目退翳，上述诸药共为佐药。甘草为使药，可调和诸药。全方配伍共奏活血祛瘀、止风退翳之效。现代药理研究证实，该方中的川芎等活血药物具有改善血液循环，促进休克上皮细胞复活，促进PRK术后角膜上皮修复，加速形成完整活性的上皮瓣，以降低角膜上皮下雾状混浊反应，且具有抗炎、抗菌等作用[20]；黄芪等益气明目药物可抑制角膜成纤维细胞胶原的合成，促进角膜胶原降解，抑制纤维性增殖和新生血管的形成，并可抑制增生性瘢痕增殖活动[21]；刺蒺藜等疏风之药可抑制纤维细胞增殖，减少胶原的合成和分泌，减轻角膜上皮下雾状混浊程度[22]。

临床可通过裂隙灯显微镜评估角膜上皮下雾状混浊的混浊程度；裸眼视力、最佳矫正视力、屈光力、散光度评估治疗后视觉质量；眼压可评估用药后有无药源性眼压增高风险。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，治疗后的裸眼视力、最佳矫正视力、屈光度、散光度均优于对照组，且观察组治疗前后眼压无明显改变，并低于对照组治疗后的眼压，2组不良反应均较轻。提示对PRK术后并发角膜上皮下雾状混浊辅以中医疏风活血法治疗有助于提高临床治疗效果，提高视觉质量，降低激素药源性眼压增高的风险，值得临床应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。