经人工显微镜、MICM 分型技术检查确诊的6例APL患者血细胞分析仪异常散点图特点

王肖静，欧歌，黄媛，陈建魁

解放军总医院第五医学中心，北京100071

血细胞分析是临床各类疾病诊断、尤其是血液系统恶性疾病诊断的重要依据，具备报告参数全面（提供几十项实验参数）、检验速度快，检验结果准确等特点，是疾病初筛的重要手段之一。疾病的早发现、早诊断和早治疗对于患者的治愈或延长生命具有重要价值。血细胞分析参数有助于临床筛查疾病并提高诊断准确性［1］，对于白血病、肿瘤等恶性疾病的诊治尤为重要，早已成为血液疾病早期筛查的一项重要检查手段［2］。为临床医师提供准确可靠的检验结果和诊断依据，防止漏检、错检、误诊是检验医学工作者的追求目标和主要研究内容。由于急性早幼粒细胞白血病（APL）患者标本在XN2000 血细胞分析仪上结果与某些炎症反应、应激反应时在血细胞分析结果上表现为类似结果，因此，容易发生漏检、错检、误诊等问题。有研究指出，散点图及异常细胞警示信息对白血病的提示符合率超过90%［3］。所以我们除了充分重视血细胞分析仪提供的分析结果，也应该重视散点图和所有警示信息，加强显微镜人工镜检工作，以便准确报告检验结果，减少漏诊误诊情况。本研究就2019 年12 月～2020 年7 月期间收治的6例患者血细胞分析时出现的异常散点图特点进行总结，为APL 的早期诊断提供有效散点图信息。

1 资料分析

1.1 临床资料 在2019 年12 月—2020 年7 月经MICM 分型确诊的出现特定类型散点图信息的患者6 例，其中男4 例、女2 例，年龄18～57 岁，10～29 岁2 例（33%）、30～39 岁1 例（27%）、≥40 岁者3 例（50%）。6例患者中，皮肤散在瘀斑3例，牙龈出血3例，乏力2例，头晕2例，心慌1例，咽痛1例。

1.2 血细胞分析五分类检查结果 WBC<3.5×109/L 者1 例、3.5×109/L～9.5×109/L 者3 例、≥9.5×109/L 者2 例。NEUT%<0.4 者0 例、0.4～<0.75 者3例、≥0.75 者3 例。MONO%<0.1 者0 例、0.1～<0.6 者2 例、≥0.6 者4 例。HGB<30 g/L 者0 例、30～<60 g/L者1 例、60～<90 g/L 者2 例、90～<120 g/L 者3 例、≥120 g/L 者0 例。PLT<125 ×109/L 者4 例、125×109/L～350×109/L 者2 例、≥350×109/L 者0 例。人工显微镜检查结果：外周血涂片中含有早幼粒细胞10%～76%，<29%者2 例、30%～59%者2 例、>60%者2例，见图1。标本血细胞分析仪器散点图及其报警信息显示：6 例标本白细胞报警区域中提示信息不尽相同，但都存在“IG present、Left shift？”报警信息，见图2、3。

1.3 MICM 结果分析 骨髓形态学显示：6 例患者的检查报告中，有2 例可供参考。异常早幼粒细胞占比为25.0%～87.5%。免疫分型显示：6例患者的检查报告中，分型为髓系表达4 例，多表达CD33，不表达HLA-DR。免疫组化显示：6 例患者中，有2 例患者结果可供参考，POX 阳性率97%～100%。细胞遗传学显示：6例患者中，1例染色体为46，XY，t（15，17）（q24；q21）。基因诊断学显示：6 例患者中，PML-RARa阳性3例。确诊为APL。

图1 患者外围血涂片显微镜下图像（×100）

图2 患者血细胞分析仪显示的异常散点图

图3 患者血细胞分析仪分析结果及报警信息

2 讨论

XN2000 血细胞分析仪的原理是通过半导体激光流式细胞技术和核酸荧光染色技术检测血液有形细胞。在光学检测器中，使用波长为633 nm 的半导体激光束，用流式细胞计数法检测前向散射光FSC、侧向散射光SSC 和侧向荧光SFL，并给出二维散点图与直方图。在散点图中，X 轴表示侧向散射光强度（细胞的颗粒多少），Y 轴表示侧向荧光的强度（细胞核的核酸含量）；根据核酸含量、细胞质内颗粒多少等多项分析参数，通过系统综合分析后将血细胞分为5 类：即中性粒细胞（N）、淋巴细胞（L）、单核细胞（M）、嗜酸性粒细胞（E）、嗜碱性粒细胞（B），并显示正常或异常血细胞散点图。 通常仪器将核酸含量小、颗粒少的细胞归入淋系细胞；核酸含量多、颗粒少的细胞归入单核细胞；核酸含量中等、颗粒多的细胞归入粒系细胞；核酸含量中等、颗粒最多的细胞归入嗜酸细胞。若细胞核核酸含量多、颗粒少或无，主要归入相应的原始细胞，这类细胞位于淋巴细胞和单核细胞群散点图的上方；如果细胞核酸含量多、颗粒多，主要归入幼稚粒细胞［4］。全自动血细胞分析仪有着操作简单方便，能够较快速对患者的血液情况进行分析，对技术人员的专业技能要求较低等特点，目前在临床应用十分普遍，已经普及到基层医院。传统的显微镜计数分类方法受个人技术水平影响十分大，但具有受环境因素影响较小且观察比较直观等优势特点。相比之下，仪器通道清洁度、环境温度等都会对全自动血细胞分析仪的数据产生影响，同时，血液细胞的形态有着复杂和多样性，仪器在识别的时候存在缺陷，这样导致与手工镜检结果存在差异［5］，有时仪器检测出来的结果也会使医生产生误解［6-7］。

APL 是急性髓细胞性白血病（AML）中的一种特殊亚型，占成人AML 的10%～15%，其中位发病年龄约40岁，发病凶险，如没有得到及时治疗，早期病死率约高达22%［8］，以弥散性血管内凝血（DIC）或纤溶亢进所致严重出血倾向为主要特点，致命性出血是APL 早期死亡的重要原因［9］，现在经临床研究这一疾病大多数情况下已可治愈［10］，因此其早期诊断尤为重要。APL 病因尚不明确，90%的患者出现特异性染色体t（15；17）（q22；q12）改变等，典型的血象显示贫血、白细胞数量的变化，并可见幼稚细胞、血小板减少。APL 形态学诊断可分为M3a 型（粗颗粒）、M3b 型（细颗粒）和M3v 型（变异型），M3v 型是指异常早幼粒细胞胞核呈双叶、多叶或肾形，胞质内无或少颗粒，Auer 小体少见。近几年随着对白血病分子特征研究的进展，开始出现对白血病进行形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学（MICM）分型，这更接近对急性白血病本质的认识且分型诊断更为精确，代表了急性白血病诊断的最新趋势［11］。

APL 典型散点图特征为DIFF 散点图出现白细胞不分类或大量原始幼稚细胞出现，APL 患者血象中的异常早幼粒细胞体积较大且颗粒多，核扭曲不规则，因此仪器易将其误认为单核细胞，散点图可表现为单核细胞增多［12］。有文献报道，APL 患者白血病细胞群均一、明显，因其颗粒较多表现为SSC 值较大，与成熟粒细胞相似，因此仪器易将其误认为成熟粒细胞，散点图也可表现为成熟粒细胞增多［13］。但APL 时，仪器提示散点图异常比例约为68%［12，14］，极易造成漏诊。炎症反应、应激反应或APL 时，外周血中性粒细胞计数均可出现不同程度的增加，仪器进行分类计数时无法准确区分颗粒增多的早幼粒细胞和成熟粒细胞。根据仪器原理分析，仪器把颗粒增多的幼稚粒细胞分类计数到成熟粒细胞或者单核细胞区域，因此，当诊断并不明确，如不明原因发热、乏力、不适、牙龈出血、散在瘀斑时，务必要镜检予以区分。APL患者的外周血涂片可见颗粒增多的早幼粒细胞明显增加，此外，患者通常伴随贫血、出血的临床症状，应注意结合HGB 浓度、PLT 计数等指标综合判断。

APL 典型的临床表现为与贫血、血小板减少和（或）白细胞减少有关的症状，包括疲劳、虚弱、出血倾向增加或易受感染等［15］。这6 例患者起病原因以牙龈出血、散在瘀斑、乏力多见，偶有头晕心慌、视物模糊、咽痛等症状。当患者HGB 浓度和PLT 计数均正常，WBC 正常或轻度增多时，也可见于感冒、发热、炎症等多种疾病，与APL 难以区分，若临床有牙龈出血散在瘀斑、乏力等症状时，应结合血细胞分析仪器散点图信息，积极镜检，减少漏诊误诊。故当临床有发热、乏力、出血倾向等症状时，我们应注意观察散点图是否异常及其所提示的报警信息，判断血细胞五分类结果是否需要人工镜检。

在这6 例患者中，若单纯根据血细胞五分类数值结果分析，有2 例血细胞五分类结果与某些炎症反应、应激反应非常相似，但镜检后1例标本存在早幼粒细胞50%，1 例标本存在早幼粒细胞38%。我们通过对血细胞分析仪中性粒细胞区域向上延伸至幼稚粒细胞（IG）区域的散点图且有IG present、Left shift？报警信息的标本进行人工镜检分析，共发现6例患者血标本中含有10%～76%的早幼粒细胞，后经MICM分型确诊为APL。

综上所述，就诊患者血细胞分析中出现的异常散点图信息主要是中性粒细胞区域向上延伸至幼稚粒细胞区域并且有IG present、Left shift？报警信息时应联合显微镜镜检，能够减少APL 的漏检。任何先进的血液分析仪，用于白细胞分类只能当作一种过筛手段，因为它不能区分幼稚细胞或原始细胞、异常淋巴细胞和有核红细胞等，不能完全取代人工涂片分类，在实验室自动化的时代，重视培养实验室技术人员的综合业务水平和责任感也尤为重要。