髋部骨折患者急性下肢深静脉血栓的转归及其影响因素

蔡明建，王虎，尚昆，庄岩，田丁，张堃

1 陕西中医药大学，陕西咸阳712046；2 西安交通大学附属红会医院

静脉血栓栓塞症是继急性心肌梗死和中风之后第三大常见的心血管疾病死亡原因，其2/3 为下肢深静脉血栓（DVT）［1］。在创伤骨折患者中因骨折部位及影响因素不同导致住院期间DVT 的发病率不同，其中髋部骨折患者有相对较高的发生率［2］。目前对髋部骨折患者并发DVT 的研究主要集中在住院期间的发生特点及危险因素［3］，却很少对其出院后DVT 的转归及影响因素进行分析。我们对2014年4月-2019年8月西安交通大学附属红会医院收治的187例髋部骨折并发急性下肢DVT患者的临床资料进行了回顾性分析，以了解髋部骨折患者急性下肢DVT 转化为慢性DVT 的情况，并分析了慢性DVT发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 髋部骨折且住院期间发生急性下肢DVT 患者187 例，下肢急性DVT 均经双下肢静脉超声诊断，符合参考标准［4］。纳入标准：①髋部骨折患者且进行了手术治疗；②年龄≥18 岁；③住院期间全程接受抗凝治疗；④住院期间发生DVT；⑤术后1个月按时复查。排除标准：临床资料不全者；有深静脉血栓或脑梗死病史、长期抗凝患者；患有其他下肢血管疾病患者。男60 例、女127 例，年龄18～92（69.79±13.81）岁。股骨颈骨折91例、股骨粗隆间骨折84例、股骨粗隆下骨折12例。高血压病59例、冠心病5l 例、2 型糖尿病24 例。急性近端血栓20例、急性远端血栓167例。原发双侧血栓50例，原发单侧血栓137 例。患者均未出现临床意义的大出血事件及肺栓塞。患者均经X 线、CT 确诊为髋部骨折，骨折部位均为单部位。出院后1 个月进行双下肢静脉超声，结果转归为慢性DVT（符合诊断标准［5-6］）120 例（慢性DVT 组），发生率为64.17%，慢性远端血栓112 例（60.42%），慢性单侧血栓85 例（45.45%）；出现血栓后综合征（PTS）1 例。急性下肢DVT 消失60 例（DVT 消失组）。患者住院期间给予低分子肝素钙［7］治疗，均行髋部骨折手术，出院后口服利伐沙斑继续抗凝治疗（20 mg，1 次/d）直至术后35 d。近端血栓由周围血管科医师会诊后决定是否行临时下腔静脉滤器植入术。

1.2 下肢深静脉血栓影响因素分析方法 记录慢性血栓组与血栓消失组患者的临床资料与实验室检查结果，临床资料包括：性别、年龄、合并高血压、合并冠心病、合并2 型糖尿病、骨折类型、原发血栓位置、住院时间、输血量、手术时间、术中出血量、遵医依从性，实验室检查结果包括：术前及术后即可和术后一个月血红白蛋水平、术前及术后即可和术后1个月D-二聚体水平。采用SPSS19.0 统计软件对数据进行统计学分析，计量资料比较采用单因素分析法，计数资料比较使用连续性校正χ2检验或者Fish‑er，s 精确检验法；筛选出有统计学意义的自变量代入二分类Logistic 回归模型进行慢性血栓的危险因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

慢性血栓组男37 例、女83 例，年龄（72.64 ±11.58）岁，住院时间（9.32±3.29）d，合并高血压39例、冠心病31 例、2 型糖尿病15 例、股骨颈骨折54例、股骨粗隆间骨折60 例、股骨粗隆下骨折6 例，远端血栓110例、近端血栓10例，双侧血栓37例、单侧血栓83 例，输血量（1.18 ± 1.23）U，手术持续时间（104.12 ± 49.77）min，术 中 失 血 量（304.17 ±200.80）mL；遵医依从性好34 例、遵医依从性差86例。血栓消失组男23 例、女44 例，年龄（64.66 ±15.99）岁，住院时间（8.75±2.47）d，既往有高血压20 例、冠心病20 例、2 型糖尿病9 例，股骨颈骨折37例、股骨粗隆间骨折24 例、股骨粗隆下骨折6 例，远端血栓57 例、近端血栓10 例，双侧血栓13 例、单侧血栓54 例，输血量（1.10 ± 1.36）U，手术持续时间（108.12 ± 62.50）min，术 中 失 血 量（208.96 ±226.29）mL；遵医依从性好35 例、遵医依从性差32例。两组年龄、遵医依从性比较，P 均<0.05；其余各指标比较，P均>0.05。

慢性血栓组术前及术后即刻和术后1 个月血红蛋 白 水 平 分 别 为（116.77 ± 17.84）、（103.56 ±15.28）、（127.22±15.10）g/L，D-二聚体水平分别为（10.19±12.42）、（9.43±8.63）、（2.69±4.31）mg/L；血栓消失组术前及术后即刻和术后1个月血红蛋白水平分别为（118.43 ± 14.81）、（104.85 ± 13.82）、（128.01±18.71）g/L，D-二聚体水平分别为（9.29±11.00）、（8.39 ± 9.25）、（1.24 ± 1.22）mg/L。两组术后1 个月D-二聚体水平比较，P<0.05。其余时间两组血红蛋白及D-二聚体水平比较，P均>0.05。

对单因素中有统计学的意义因素进行赋值：遵医依从性：好=0，差=1。临床资料中有统计学差异的参数进行多因素Logistic 回归分析，结果显示年龄、利伐沙班服药遵医依从性、术后1 个月D-二聚体水平是髋部骨折患者并发急性下肢DVT发展成为慢性下肢DVT独立影响因素（P均<0.05，见表1）。

表1 髋部骨折患者并发急性下肢DVT发展成为慢性下肢DVT的Logistic回归分析结果

3 讨论

髋部骨折患者发生DVT 是血管内皮受损、血流缓慢、高凝状态三大经典因素共同作用的结果。本研究中的研究对象伴随不同程度的外伤及手术影响，可直接或间接造成血管内皮受损，致其抗凝、抑制血小板黏附聚集的功能减退或丧失，同时血小板黏附于损伤的静脉壁并激活凝血系统，血液在住院期间甚至围手术期均处于高凝状态［8］。骨折患者无论采取何种治疗措施术前长时间制动和周围组织肿胀及术后1个月内活动范围和强度降低都会导致患者下肢静脉血流缓慢，这个过程使凝血因子、血小板与静脉壁的接触时间增加［9-10］，导致髋部骨折患者发生DVT 且具有出院后发展成为慢性DVT 的可能。本研究结果显示，慢性DVT 发病率为64.17%，慢性血栓以远端血栓为主，慢性远端血栓主要为肌间静脉血栓，与以往研究髋部骨折患者住院期间深静脉血栓位置［11］结果相类似。急性血栓位于下肢远近端或单双侧对其转归无明显影响。有研究表明，急性DVT 中 大 约50% 的 患 者 发 展 为PTS，有1 例（0.83%）患者发展成PTS，其原因可能是时间局限于出院后1 个月，研究时间较短。此研究者认为髋部骨折患者近期有高出血风险，最谨慎的做法是对患者进行6 个月的全身抗凝监测，在出现PTS 症状时处理PTS症状。

本研究结果显示，年龄大是髋部骨折患者并发急性下肢DVT 转归为慢性下肢DVT 的独立危险因素。合并急性DVT 的年龄大的患者更容易发展成为慢性DVT，其原因可能如下：①随着年龄的增长，发生获得性高凝状态增加，从而导致血栓持续存在。②老年患者常伴随某些慢性内科疾病，在入院前服用抗凝剂或抗血小板药物，可导致慢性DVT 发生，随着因创伤住院患者中老年患者比例逐渐增大，慢性DVT 可能会变得越来越普遍［5］。LONGO 等［12］通过310 例内科急性DVT 患者研究发现，老年患者和青壮年患者住院期间在诊断程序和治疗方面没有差异，但老年患者DVT 的发病率及严重程度高于青年患者，且年龄显著影响DVT患者的临床预后。

本研究结果显示，术后1 个月的D-二聚体水平是急性DVT 转化为慢性DVT 的独立危险因素。慢性血栓组中D-二聚体的升高可能是由PTS或缺乏血栓溶解引起的。ZIA 等［13］一项荟萃分析表明D-二聚体在亚急性-慢性期升高表明凝血和纤溶途径正在激活，且其水平升高能独立地预测下肢DVT 患者的不良结局。本研究中出院后1 个月复查时，有9 例（7.5%）慢性下肢DVT 患者D-二聚体水平阴性（<0.5 mg/L）。有研究发现，慢性DVT 患者D-二聚体值升高，D-二聚体阴性结果可以排除预测概率分数较低的患者发生血栓的可能性；然而，预测概率分高患者对DVT 的敏感性较低，D-二聚体水平低不能排除慢性血栓形成。

本研究结果显示，遵医依从性差是髋部骨折并急性下肢DVT 患者转化为慢性下肢DVT 的独立危险因素。利伐沙班是一种在国内被批准用于治疗静脉血栓栓塞性疾病的Xa因子直接抑制剂。目前利伐沙班因较高的价格使患者出院后对其坚持使用有一定难度。哈承志等［14］通过对使用不同剂量的利伐沙班治疗髋膝关节置换术后并发的肌间血栓的对照研究发现，高剂量组（20 mg/d）的有效率明显高于常规剂量组（10 mg/d）。有研究结果表明，利伐沙班不仅对近期血栓有纤溶作用，而且对导致病变静脉完全再通的组织性血栓也有促纤溶作用，认为这种溶解作用将保护静脉瓣膜结构，并降低患者血栓后综合征的发生率［15］。DE ATHAYDE 等［16］通过对51 例DVT 患者使用利伐沙班进行抗凝治疗研究发现，在1 年内随着治疗时间的延长治愈率从6.5% 到76.4%。由于患者出院后是否足量、足疗程服用利伐沙班可影响到急性下肢DVT 的转归，因此，对于髋部骨折并急性下肢DVT 的患者出院时应强调出院后按医嘱服药，以免慢性血栓的形成。

综上所述，髋部骨折患者并发急性下肢DVT 发展成为慢性下肢DVT 的发生率较高，慢性血栓以远端血栓、单侧血栓为主。临床上年龄大、术后1个月D-二聚体高、遵医依从性差的髋部骨折并急性下肢DVT 患者应警惕发展成慢性下肢DVT 的可能。本研究存在一定局限性：首先，本研究是回顾性研究且为单中心资料，样本量不够大，可能会对结果产生影响。其次，本研究中下肢DVT 患者出院后治疗手段单一，仅为口服利伐沙班，且仅统计出院后1个月的复查结果，未进行长期调查。另外，本研究中纳入的统计指标有限，更多潜在影响髋部骨折患者并发急性下肢DVT 转归的指标可能被忽略，例如出院后患者的功能锻炼情况及住院期间骨折患者的手术方式。下一步将对这批患者进行长期流行病学调查，包括其慢性DVT 的转归、治愈的急性下肢DVT 复发情况及各类并发症的发生情况，另外，对下肢DVT患者治疗措施进一步探讨。