通窍醒神方、头针联合经皮穴位电刺激治疗脑卒中临床研究

林生君，仇 珺，赵 明

(1.青海红十字医院中医针灸科，青海 西宁 810000;2.荆州市第一人民医院神经内科，湖北 荆州 434000)

单侧空间忽略(Unilateral spatial neglect,USN)是卒中后常见的并发症之一，患者以不能察觉或反应对病灶对侧空间的躯体感觉、听觉、视觉、运动刺激为主要表现，往往可影响认知功能、日常生活能力、肢体运动能力的康复，不可避免引起患者出现焦虑等负性情绪，生活质量普遍下降[1]。目前，作为一种对病损对侧空间信息处理功能障碍的综合征，其发病机制尚未完全阐明，且因其症状较为隐匿，易被忽视而影响预后[2]。康复治疗、生物反馈方式等是临床较为常用的方法，但康复时间长，且疗效往往因某些原因不能持续，且舒适度不足，患者往往依从性差，效果欠佳[3]。穴位刺激是中医治疗USN的主要手段之一，被证实可有效增强患者忽略侧注意力，促进忽略侧感觉整合，缓解病情[4]；头针治疗被证实可激活功能低下的神经纤维、神经细胞，修复神经功能缺损，提高脑血液灌注，增强脑相关功能[5]；围绕USN临床多见“气虚血瘀”的病机特点，辨证施以通窍醒神方可达到开窍醒神、活血开窍的效果。本文结合多年临床实践，发现通窍醒神方、头针联合经皮穴位电刺激进行中医内外合治USN的临床效果颇佳，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月至2020年3月于我院就诊的脑卒中单侧空间忽略患者116例，诊断、纳入标准：①符合《中国脑出血诊治指南(2019)》[6]《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]中脑出血、缺血性脑卒中的诊断标准确诊，并核磁共振血管造影(MRA)、头颅磁共振成像(MRI)等检查为为单侧脑组织受损；②符合《中风病诊断与疗效评定标准 (试行)》[8]中气虚血瘀证中风病的标准；③患者年龄50～75岁，首次发病；④经影像学检查确诊为单独的右半球脑卒中；⑤病情稳定，生命体征平稳，临床资料完整，无明显失语及明显的智力障碍，神志清楚；⑥符合上述诊断标准，经二线法[9]确诊为单侧空间忽略；⑦经行为忽略量表(behavioral inattention test,BIT)测定分值<129分；⑧依从性好，能完成量表测评，定期检查、可连续口服中药、耐受针刺者；⑨本研究经我院医学伦理会批准，患者及家属签署知情同意书。排除标准：①出现新的卒中病灶、病情不稳定者；②蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、短暂性脑缺血发作者；③有癫痫病史者；④严重的心肺、肝肾器质性病变者；⑤无法耐受中药、针刺穴位处存在皮损或对经皮穴位电刺激不能耐受、经皮穴位局部有皮肤感染者；⑥就诊前存在严重心理障碍、精神疾患者；⑦过敏体质者；⑧安装心脏起搏器者。将患者随机分为对照例和观察组，各58例。对照组男30例，女28例；年龄50～75岁，平均(63.02±3.95)岁；病程10～58 d，平均(30.87±3.28)d；脑卒中类型：脑梗死41例，脑出血17例。观察组男32例，女26例；年龄50～75岁，平均(62.27±4.33)岁；病程10～60 d，平均(31.42±3.16)d；脑卒中类型：脑梗死40例，脑出血18例；两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予脑卒中常规药物治疗，并给予常规康复训练，包括认知障碍康复训练、良肢位的摆放、视训练扫描、作业治疗等。对照组在此基础上给予经皮穴位电刺激疗法，连接穴位电刺激仪与电极片，用酒精对命门、长强、至阳穴进行消毒，将电极片用胶布固定于穴位上，强度8～10 mA，频率2/100 Hz，疏密波，每2日治疗1次，每次30 min，2周为1个疗程，连续治疗4个疗程。

1.2.2 观察组：在对照组基础上加用通窍醒神方、头针联合治疗。①通窍醒神方：黄芪20 g，炒党参、熟地黄、毛冬青、赤芍、柴胡、甘松各15 g，肉苁蓉、白僵蚕、川牛膝、郁金各12 g，全蝎4 g，地龙、石菖蒲各9 g，远志8 g，白芍30 g，甘草6 g。随证加减，气虚甚者加入人参15 g；瘀血甚者加入三七粉5 g，水蛭6 g，丹参15 g；血压高甚者加入天麻15 g，钩藤9 g；痰多者加入浙贝6 g，胆南星4 g；肾虚甚者加入桑寄生15 g，熟地黄10 g；眠差甚者加入炒枣仁15 g，珍珠母30 g；情志不畅甚者加入合欢皮9 g；肢端麻木者加入伸筋草15 g；1剂/d，水煎服，两组均以2周为1个疗程，连续用药4个疗程。②头针：取穴: 百会穴、曲鬓穴、前神聪穴、悬厘穴。操作：患者取仰卧位，常规穴位局部皮肤以75%酒精消毒，采用华佗牌(规格:0.30 mm×25 mm)一次性不锈钢针以斜刺法(针身与头皮呈30°)快速沿百会穴与曲鬓穴间连线、前神聪至悬厘间连线方向进针入头皮下帽状腱膜下层，然后使针体与头皮平行继续捻转进针，进针0.5～1寸，以约200次/min频率快速捻转运针，持续1 min，得气后留针30 min，1次/d，5次/周，2周为1个疗程，连续治疗4个疗程。

1.3 观察指标 ①治疗前后根据选择行为忽略量表(BIT)的一般检查部分即BIT-C着重对数字消去试验、画钟试验、平分直线试验进行评分，由轻至重给予0、1、2、3分评价，评分越高，病情越严重。②采用日常生活能力(ADL)[10]量表、简易智能状态量表(MMSE)[10]分别评价患者的日常生活能力、认知功能，ADL量表总分100分，主要对患者日常完成14项生活项目的能力给予1～4分，得分越高，日常生活能力越好；MMSE量表总分0～30分，主要针对语言表达能力、定向能力、注意力、记忆力、计算力等评价，得分越高，认知功能越好。③治疗前、治疗后8周、随访8周、随访12周采用焦虑自评量表(SAS)[11]评价与焦虑相关的20个项目，总分100分，每个项目给予1～4分，分数越高，焦虑程度越严重。④治疗前、治疗后8周、随访8周、随访12周采用脑卒中专用生活质量量表 (SS-QOL)[12]对12个领域共49个项目进行1～5分评价，总分100分，得分越高，生活质量越好。⑤治疗前后用HT-100C全自动血流变分析仪(淄博恒拓分析仪器有限公司)测定全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度等血液流变学指标。⑥治疗前后采用酶联免疫吸附试剂盒检测血清中肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、可溶性细胞间黏附分子1(Soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)、白细胞介素-2 (In-terleukin-2,IL-2)水平，试剂盒购自美康生物科技有限公司，操作严格按照说明书进行。⑦记录治疗过程中的不良反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间对比用独立样本t检验；不同时间点的重复测量结果，采用重复测量设计数据的方差分析，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者单侧空间忽略程度评分比较 见表1。治疗前，两组患者的单侧空间忽略程度评分无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的数字消去试验、画钟试验、平分直线试验评分均有所降低(均P<0.05)，组间比较，以观察组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者单侧空间忽略程度评分比较(分)

2.2 两组患者日常生活能力ADL、MMSE评分比较 见表2。与对照组相比，观察组患者治疗后的日常生活能力ADL、认知能力MMSE评分均显著升高，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组患者日常生活能力ADL、MMSE评分比较(分)

2.3 两组患者焦虑SAS评分比较 见表3。与对照组相比，观察组患者治疗后8周、随访8周、随访12周的焦虑SAS评分均显著降低，差异有统计学意义(均P<0.05) 。

表3 两组患者焦虑SAS评分比较(分)

2.4 两组患者生活质量评分比较 见表4。对照组、观察组患者治疗前的生活质量SS-QOL评分(61.47±4.22)分、(61.53±4.15)分比较，差异无统计学意义(t=-0.077，P>0.05)；治疗后8周，观察组患者的SS-QOL评分(81.57±7.36)分显著高于对照组的(72.04±5.30)分，差异有统计学意义(t=8.002，P<0.05)。随访8周、随访12周，观察组患者的SS-QOL评分(87.22±5.04)分、(91.10±6.32)分均显著高于对照组的(80.14±4.28)分、(85.02±5.11)分，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表4 两组患者生活质量评分比较(分)

2.5 两组患者血液流变学指标比较 见表5。经治疗后，与对照组相比，观察组患者的全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度均显著降低(均P<0.05)。

表5 两组患者血液流变学指标比较(mPa/s)

2.6 两组患者血清中相关因子水平比较 见表6。与对照组相比，观察组的治疗后血清中TNF-α、sICAM-1水平显著降低，IL-2水平则显著升高(t=16.683，32.726，-17.339，P<0.05)。

表6 两组患者血清相关因子水平比较

2.7 不良反应 两组患者均未见严重不良反应，对照组患者出现3例皮下血肿，观察组出现2例皮下血清，未影响治疗进程，局部冷敷处理后缓解。

3 讨 论

USN是一种视觉空间障碍性疾病，多是脑右半球损伤后大脑功能紊乱引起的神经缺陷。统计学研究显示，临床上USN发病占脑卒中患者的比例超过40%，已成为脑卒中患者远期行为认知障碍发生关键原因之一，严重影响患者康复预后[13]。近年来，我院在常规康复治疗的基础上，应用中药汤剂、头针联合经皮穴位电刺激协同治疗USN，大大提高了临床效果。

中医学认为，USN属于“中风呆症”的范畴，其病位在脑，与五脏功能密切相关，多因素体虚弱或脏腑失和，致痰瘀内生，清窍受蒙，经络不通，全身机能失常而发[14]。可见，USN发病以脏腑亏虚为本，痰、瘀、郁为标。本文所用通窍醒神方中黄芪、炒党参补气生血，使气血生化有源，且鼓舞气机，使气行血行；肉苁蓉功可益精养血、补肾填精；熟地黄可滋肾填精、濡养脑窍；毛冬青主活血通脉；白僵蚕功可祛风解痉，化痰散结；地龙长于息风镇痉，消肿散结，通络止痛；川牛膝、赤芍化瘀通络；石菖蒲、远志功可开窍醒神；柴胡、郁金功善调畅情志，可疏肝解郁，以缓解焦虑；甘松开郁醒脾、理气止痛；白芍功可柔肝缓急；甘草健脾益气、调和诸药。全方谨守病机，气血并调，攻补兼施，共奏益气活络、醒脑通窍之功。另外，相关报道发现，USN患者接受头针或经皮穴位电刺激治疗，可有效控制病情，增加脑卒中患者的脑血流量，增强脑相关功能，促进智力、认知功能、运动能力的恢复。本文以头针、经皮穴位电刺激作为外治法协同干预。头部为诸阳之会，是经络中枢，USN病位在脑，其发病与督脉紧密相连。百会穴为治脑病要穴，针刺功可填髓充脑、通督醒脑、宁神通窍；曲鬓穴隶属足少阳胆经，针刺可清热止痛、散风消肿；现代研究证实，针刺曲鬓穴能明显改善血管弹性，改善细胞聚集状态，降低血液黏度；前神聪为经外奇穴，针刺可镇静安神、清头明目、醒脑开窍；悬厘穴为手足少阳、阳明之会，针刺可降浊分清；本文快速沿百会穴与曲鬓穴间连线、前神聪至悬厘间连线方向进针入头皮下帽状腱膜下层，能大大增加对投射区域的刺激力度和范围，利于促进病灶组织神经功能恢复。经皮穴位电刺激是将针灸穴位与经皮神经电刺激相结合，通过电极将特定的低频脉冲电流输入人体特定部位而刺激起效的新型针灸疗法[15]。本文取穴命门、长强、至阳穴均是督脉上的穴位，刺激可壮督脉之经络，补脑髓之虚损，增强益智健脑之功，且该法无创安全、操作简单。本文结合研究结果分析可知，观察组患者治疗后数字消去试验、画钟试验、平分直线试验评分降低更明显，患者在日常生活能力、认知功能、焦虑负性情绪、生活质量改善方面具有更明显的效果，提示与仅仅应用经皮穴位电刺激疗法、康复功能干预相比，加用通窍醒神方、头针联合干预在改善单侧空间忽略、认知功能、提高日常生活能力、缓解焦虑等方面的效果更为突出，更利于改善患者预后，促进生活质量的改善。

临床研究发现，脑卒中发生后局部血液供应障碍会造成记忆认知和行为等脑区低灌注[16]，与USN病情相关。血清中sICAM-1水平异常升高被证实与脑血流量降低有关；另外，有研究发现，血清中TNF-α、IL-2等作为免疫调节网中的重要的多效性因子，在免疫炎症反应过程中发挥着重要作用[17]，与中枢神经系统功能的损伤密切相关。本文为深入分析上述治疗方案可能起效的原因，对与脑神经功能密切相关的血液流变学、免疫炎症因子水平进行了观察，结果发现，观察组患者的血液流变学改善更好，炎症介质TNF-α、sICAM-1水平降低更明显，而与免疫稳态相关的IL-2水平则升高更明显，初步可以推断出，观察组方案起效颇佳可能与其在改善脑部供血和微循环、减轻炎症损伤、提高免疫稳态等方面有更好的效果有关。分析原因可能在于，一方面，通窍醒神方符合USN“气虚血瘀”的病机特点，遣方用药具有提高免疫功能、改善血液微循环、抑制炎症反应等药理作用。药理研究、动物实验研究证实，黄芪、炒党参的有效成分可有效提高机体的免疫活性，且具有抗氧化和神经保护作用，可明显改善大鼠脑缺血/再灌注损伤，调节炎症信号通路中相关损伤因子TNF-α等的表达，抑制神经元的凋亡发挥脑保护作用[18-19]；地黄的有效成分可保护相关皮质调节中枢功能，刺激神经细胞分化，显著提高血脑屏障功能[20]；毛冬青皂酮可显著提高脑卒中大鼠的神经功能，减轻神经细胞水肿，减轻炎症损伤，发挥脑神经保护作用[21]；赤芍的有效成分被证实可纠正偏侧忽略，恢复神经调节通路功能，调节中枢神经输出输入平衡；柴胡皂苷可有效延缓神经细胞损伤，纠正神经细胞紊乱，缓解焦虑情绪，发挥抗抑郁作用；芍药苷具有良好的抗焦虑、抗抑郁效果，在抗氧化、保护神经细胞、调节单胺类神经递质等方面起效[22]；临床研究发现，头针通过刺激大脑皮质在头皮相应投射区的腧穴或治疗区，能兴奋更多神经细胞，刺激感传入中枢神经，更有助于建立脑坏死区域侧支循环，改善神经功能紊乱状态，有助于大脑皮层网络系统功能的重建，增加脑卒中患者忽略侧的感觉整合，引起患者对忽略侧的注意。

综上所述，通窍醒神方、头针联合经皮穴位电刺激更利于减轻USN患者的病情，改善预后，在缓解焦虑心理状态、提高生活质量方面具有确切的效果，初步推断其起效可能与通过改善脑组织血液微循环、调节免疫稳态、抑制炎症反应而发挥脑保护作用有关。但本文样本量有限，有关远期随访的效果观察、治疗方案的其他起效机制、涉及药物及穴位对于血清因子的具体调控机制等尚需后期增大样本量进一步探究。