肾移植受者衰弱与共病、多重用药的相关性

王 晗，刘红霞，王莎莎，韩梦汐，王 玮，刘 航，靳 清，朱丽颖*

1.北京中医药大学护理学院，北京102488；2.首都医科大学附属北京朝阳医院

衰弱是一种由多种因素引起的生理储备能力下降的病理状态[1]，已被证实是肾移植受者移植功能延迟、术后并发症、早期再入院、免疫抑制剂不耐受和死亡发生的危险因素[2-6]。老年人群中共病和多重用药是衰弱的影响因素[7]。共病指个体同时存在两种以上慢性疾病，共病在肾移植受者中较为常见，其患病率为51%[8]。肾移植受者需要服用多种免疫抑制药物来避免排斥反应，当受者合并其他疾病，用药种类和数量增加，多重用药问题不可避免。共病和多重用药会促进肾移植受者药物不良反应、术后并发症和死亡等结局的发生、发展[9-11]。研究发现，衰弱人群中的共病发生率高达72%[12]，多重用药发生率在30% 以上[13]。因此，本研究拟探讨肾移植受者的共病、多重用药和衰弱状态，并探索三者之间的相关性，以期采取科学的干预措施促进病人康复。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2019 年6 月—2019 年10 月北京市某三级甲等医院肾移植随访门诊就诊的肾移植受者200例。纳入标准：18 岁及以上；移植时间3 个月及以上；移植肾有功能；可以读、写、理解中文；自愿参与本研究。排除标准：合并多个器官移植；接受2 次以上肾移植。

1.2 调查方法 调查前对调查员进行统一培训，调查员采用便利抽样的方法招募参与者，使用统一指导语解释研究目的，在获得研究对象知情同意后，请研究对象自行填写问卷。本研究依照统计学方法，样本量为研究变量的10～20 倍，本研究包含14 个变量，因此样本量至少为140 例，考虑到一定的样本丢失量，共发放问卷200 份。问卷当场发放与回收，回收有效问卷200份，有效回收率为100%。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，内容包括人口统计学资料和疾病相关资料。收集病人年龄、性别、身高、体重、文化程度、婚姻状况、经济负担、移植前原发病、移植器官来源、移植术后时间、透析类型及时间、疾病计数、用药数量及是否运动等人口统计学资料。疾病资料包括现存慢性疾病，包括高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、痛风、骨质疏松、骨关节炎、骨折、风湿病、贫血、肥胖、心律失常、冠心病、充血性心力衰竭、肺部疾病、脑卒中或后遗症、老年痴呆、肾脏疾病、眼部疾病、肿瘤等。药物资料除免疫抑制剂外，还包括使用降压药、降血脂药、降糖药、降尿酸药、抗感染药、免疫调节药、镇静催眠药、抗焦虑/抑郁药和骨质疏松药等情况。用药数量≥5 种为多重用药，≥10 种为超多用药[14]。

1.3.2 Charlson 共病指数（CCI） 该量表由Charlson等[15]于1987 年研制，包括疾病评估、严重程度评估、评分系统3 部分。疾病评估包含心肌梗死、充血性心力衰竭、周围血管疾病、脑血管疾病、痴呆、慢性肺部疾病、结缔组织疾病、消化性溃疡疾病、轻度肝脏疾病、糖尿病、偏瘫、中重度肾疾病、糖尿病伴器官损害、肿瘤、白血病、淋巴瘤、中重度肝脏疾病、转移性实体瘤、获得性免疫缺陷综合征19 种疾病。疾病按不同严重程度计1 分、2 分、3 分、6 分。另外根据年龄调整分数，50～59 岁计1 分，每增加10 岁再增加1 分。分数越高代表共 病 程 度 越 重。2008 年Charlson 等[16]将CCI 版 本 更新，增加了高血压、抑郁症、口服抗凝药、皮肤溃疡和蜂窝织炎4 种疾病及状态。研究表明CCI 适用于肾移植人群[17]。本研究以CCI≥2 分为共病诊断界限。

1.3.3 中文版Tilburg 衰弱量表 该量表由Gobbens等研发，包含躯体、心理和社会衰弱3 个维度，共15 个条目[18]。躯体衰弱包括身体健康、自然的体重下降、行走困难、平衡、视力问题、听力问题、握力和疲劳感；心理衰弱包括记忆力下降、抑郁、焦虑和应对能力；社会衰弱包括独居、社会关系和社会支持。各条目均采用二分类计分，有症状计1 分，无症状计0 分，总分为0～15 分，分数越高代表衰弱程度越重，≥5 分判定为衰弱，其Cronbach′s α 系数为0.686[19]。

1.4 统计学方法 采用SAS 9.40 统计软件进行数据分析。计量资料服从正态分布时用均数±标准差（±s）表示，不服从正态分布时用中位数（四分位数）[M(P25,P75)]表示，计数资料用频数和百分比表示。采用Spearman 相关分析、非参数检验、多元线性回归分析探讨一般资料、共病、多重用药和衰弱的关系。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾移植受者的一般资料 200 例肾移植受者年龄为（45.48±12.86）岁；男性占65.5%；高中及以上学历占50.5%；移植术后时间为（92.29±85.75）个月，其中尸体供肾170 例；80.5%有配偶；86.5%属于公费/医疗保险；50.5%自觉中重度经济负担；98.0%服用3种及以上免疫抑制药物；80.5%做过血液透析；移植后出现排斥反应14 例，感染48 例；保持规律体力运动164 例。

2.2 肾移植受者的共病情况 200 例肾移植受者CCI得分为2（1,3）分，共病患病率为57.0%。疾病0～10种，中位数为3 种，其中≥2 种162 例，≥3 种116 例，≥5种42 例。最常见的5 种疾病分别为高血压（73.5%）、高尿酸血症（54.5%）、高脂血症（27.0%）、糖尿病（23.5%）和贫血（22.5%）。

2.3 肾移植受者的多重用药情况 200 例肾移植受者用药3～15 种，中位数为7 种，其中≥4 种193 例，≥5 种174 例，≥10 种34 例，≥15 种3 例，多 重用药发 生 率 为87.0%，超多用药发生率为17.0%。最常用的5 类药物分别为降压药（76.5%）、免疫调节药（55.0%）、降尿酸药（52.0%）、骨质疏松药（35.0%）和降血脂药（26.0%）。

2.4 肾移植受者的衰弱情况 200 例肾移植受者Tilburg 衰弱量表总分为3（2,6）分，≥5 分82 例。其中躯体衰弱得分为2（1,3）分，心理衰弱得分为1（0,3）分，社会衰弱得分为1（0,1）分。最常见的5 种衰弱指标为疲劳感（53.0%）、记忆力下降（46.5%）、社会关系单一薄弱（44.5%）、焦虑（43.5%）和抑郁（43.5%）。不同人口学特征的肾移植受者Tilburg 衰弱量表得分比较见表1。

表1 不同特征的肾移植受者Tilburg 衰弱量表得分比较［M(P25,P75),n=200］ 单位：分

2.5 肾移植受者衰弱与共病、多重用药的相关性 肾移植受者Tilburg 衰弱量表得分与CCI 得分、用药数量呈正相关（r 值分别为0.167、0.266，均P＜0.05）。合并衰弱、共病和多重用药的肾移植受者51例（25.5%）。82例衰弱受者中，合并共病者55 例(67.1%)，合并多重用药 者74 例(90.2%)。

2.6 肾移植受者衰弱的多因素分析 以肾移植受者Tilburg 衰弱量表得分为因变量，单因素分析有统计学意义的7 个因素为自变量进行多元线性回归分析。自变量赋值情况见表2。结果显示，工作状态、总蛋白水平、经济负担和共病是肾移植受者Tilburg 衰弱量表得分的影响因素，见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 肾移植受者Tilburg 衰弱量表得分的多元线性回归分析结果

3 讨论

3.1 肾移植受者的共病情况 本研究结果显示，200例肾移植受者人群中，57.0%患有共病，患病中位数为3 种，其中最常见的疾病为高血压和高尿酸血症，患病人群均高于50%，与以往研究结果有较大差异。Jassal等[17]使用CCI 调查肾移植受者群体的共病率为29%，心血管疾病的患病率最高。Pérez-Fernández 等[8]研究发现,肾移植受者的共病率为51%，疾病患病率由高到低依次为糖尿病、糖尿病伴器官病变和充血性心力衰竭。这些差异可能是由于各项研究使用的共病测量工具和诊断标准不同。CCI 虽能有效预测并发症[20]，但其不涉及高血压、高尿酸血症和贫血等在肾移植受者中高发的疾病，因此，本研究采用疾病计数可能更具有代表性。

3.2 肾移植受者的多重用药情况 本研究结果显示，肾移植受者的多重用药率为87.0%，17.0%存在超多用药。Woźniak 等[21]调查136 例肾移植受者的多重用药发生率为72.8%，超多用药率为16.9%，说明肾移植受者群体普遍存在多重用药。本研究中降压药、免疫调节药和降尿酸药的服用者最多，符合疾病的患病率趋势。疾病种类和数量增加导致多重用药问题的发生，而药物带来的一系列副作用也会进一步促进疾病计数的增加。

3.3 肾移植受者的衰弱情况 多维度衰弱工具对不良结局的预测能力优于单维度衰弱工具，而Tilburg 衰弱量表还可有效区分衰弱与共病，故本研究采用Tilburg 衰弱量表进行测量[22]。本研究结果显示，200例肾移植受者中，82 例受者存在衰弱，衰弱发生率为41.0%，略高于国外33.3%的数据结果[23]；15 个衰弱特征中，疲劳感、记忆力下降、社会关系单一薄弱、焦虑和抑郁最为常见，表现出衰弱的多维度特点。多因素分析显示，非在职、自觉经济负担高、总蛋白水平异常及存在共病的受者更易衰弱。适当的脑力和体力工作可以促进受者机体康复[24]，非在职者经济负担增加，社交活动减少，长时间的不良社会心理条件进一步增加了受者衰弱的可能性。研究证实，运动锻炼能够减缓甚至逆转衰弱状态[25]。因此，护理人员可通过鼓励、指导受者术后重返工作岗位和规律锻炼等减缓肾移植受者衰弱进展。

3.4 肾移植受者衰弱与共病、多重用药的相关性 本研究发现，肾移植受者衰弱得分与CCI 得分、用药数量均呈正相关，表示肾移植受者CCI 得分越高，服药种类越多，越倾向于衰弱，与以往研究结果[12,26]一致，即共病和多重用药促进衰弱进展，但具体如何影响衰弱机制还未明确。本研究中25.5%的受者同时合并衰弱、共病和多重用药，且衰弱者的共病和多重用药发生率均高于60%。这可能是因为大部分肾移植受者本就存在糖尿病和高血压等原发病，术后还需基础的免疫抑制剂三联用药治疗，增加了共病和多重用药的发生率，进而促使衰弱发生。本研究结果还显示，肾移植受者共病是衰弱的危险因素，共病者患衰弱的风险增加，提示在衰弱干预中共病管理的重要性。2017 年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）共病状态的临床评估和管理指南指出[27]，若病人受到共病状态的严重影响或合并衰弱时，则需要考虑个性化的治疗方案。本研究多因素分析中多重用药未进入回归方程，虽然多重用药问题多由共病引发，但也不能排除因服药种类过多导致药物相互作用、药物不良反应等问题从而进一步加重衰弱[14,28]，因此，两者的关系还需进一步的前瞻性研究来证实。护理人员应重视对肾移植受者共病和多重用药的预防与管理，可对肾移植受者进行健康教育，介绍疾病和药物的相关知识，建议受者保持健康的生活方式，如戒烟戒酒、适当运动锻炼等。

4 小结

肾移植受者衰弱的发生率较高，衰弱与CCI 得分、多重用药呈正相关，衰弱受者患有慢性疾病多，服用药物种类多，共病对衰弱有较大的负面影响。临床护理人员应主动评估肾移植受者的衰弱情况，并根据受者的疾病和用药情况，采取个体化护理干预，以便改善肾移植受者的术后衰弱程度。