不同模式的杂合式血液净化治疗高脂血症性急性胰腺炎的临床研究

刘永振

(临沂市中医医院，山东 临沂 276006)

高脂血症性急性胰腺炎(Hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP)是指由高血脂引起的胰腺炎，其发病率逐年升高，约占各类急性胰腺炎(AP)的10%左右。HLAP病情复杂，极易发展成为重症AP。目前，临床上采用连续性静脉-静脉血液滤过(Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH) 与血液灌流(Hemoperfusion，HP) 联合治疗，可以明显降低患者多器官功能损伤的发生率，缩短住院时间，改善患者预后。但在联合治疗时，采用何种杂合治疗方式才能尽可能减少血滤滤器堵塞、延长滤器寿命、减少治疗中断、保证治疗效果是临床关注的热点。为此，本文将两种模式的HP与CVVH杂合式血液净化疗法的疗效进行了对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1月—2020年10月本院重症医学科收治的90例HLAP患者。纳入标准：①符合HLAP相关诊断标准；②急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE-Ⅱ评分)≥8分；③伴有腹胀、腹痛、腹水、胸闷、肝肾功能损害等临床表现；④患者或家属签署知情同意书。排除标准：①高脂血症外其他病因引起的胰腺炎；②糖尿病史；③精神疾病史；④伴严重系统性疾病或恶性肿瘤等；⑤对血液净化不能耐受者；⑥治疗过程中因病情危重死亡者。将90例患者随机分为两组，各45例。串联组：男33例，女12例；年龄18～73岁，平均(44.46±5.18)岁。序贯组：男30例，女15例；年龄17～75岁，平均(44.27±4.54)岁。两组患者一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)，具可比性。本研究得到医院伦理委员会批准。

1.2方法 在去除病因、禁食、胃肠减压、拮抗炎性介质、改善微循环、液体复苏、重要脏器功能支持、抑制胰液分泌、抑制胃酸、降脂、中药(大承气汤)灌肠、维持酸碱水电解质平衡及营养支持等常规对症治疗的基础上，在入住ICU 24 h内经股静脉穿刺置入双腔导管，给予HP+CVVH治疗，1次/d，每次≥12 h，共治疗3次。HP治疗使用健帆JF-800A血液灌流机，采用HA330血液灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)，治疗时血流量150～200 ml/min。CVVH治疗使用健帆DX-10血液净化机，采用血液滤过器Ultraflux AV600s(费森尤斯医药用品有限公司)，血流量150～200 ml/min；置换液为Port配方；置换量2000 ml/h；超滤量100～300 ml/h，视病人血压及容量调整；抗凝采用肝素钠。序贯组：每日先给予HP治疗2 h，下机后再行CVVH操作。串联组：将HA330灌流器与血滤滤器串联至同一静脉通路，同时进行HP+CVVH治疗，2 h后撤除灌流器，继续进行CVVH治疗。

1.3指标评定 采用罗氏cobas 8000全自动生化免疫分析仪于入院当日血液净化前、入院第4天检测患者的甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、C-反应蛋白(CRP)；APACHE-Ⅱ评分；住ICU时间、每次CVVH滤器使用时间。

2 结果

2.1两组生化指标与APACHE-Ⅱ评分的比较 两组治疗后各指标均降低(P<0.01)，但序贯组降低幅度大于串联组。见表1。

表1 两组生化指标与APACHEⅡ评分的比较

2.2两组患者每次CVVH滤器使用时间及住ICU时间 序贯组两指标均低于串联组，见表2。

表2 两组住ICU时间及每次CVVH滤器使用时间比较

3 讨论

AP是一种临床上常见的急腹症，起病急、病情进展快，且病情复杂。根据病因可以分为胆源性、酒精性、高脂血症性、继发性及特发性胰腺炎等。近年来，随着生活水平的提高及生活方式的改变，HLAP在临床上逐渐增多，高脂血症已经成为胰腺炎发病的第三大病因，极易导致重症AP[1]。HLAP的临床特征为血清TG浓度在≥11.3 mmol/L时血清呈乳糜状[2]。由于TG被水解后产生了大量的游离脂肪酸，不仅会对胰腺腺泡造成一定损伤，同时会使血液黏稠度增高，进而形成微血栓，最终导致胰腺组织缺血坏死，并且导致器官功能衰竭。因此，HLAP患者的治疗关键在于能否迅速降低TG以及阻断全身炎症反应。

血液净化是目前快速去除高血脂最有效方法之一，可快速清除血浆中的乳糜微粒、降低 TG及胰酶浓度、降低炎性因子对胰腺及全身组织器官的损伤，明显减轻HLAP病人临床症状[3]。CVVH常用于治疗HLAP，通过对流及弥散的方式，将多余的水分及小分子溶质排除，再补充液体，可维持循环稳定情况下，调节水、电解质、酸碱平衡[4]。但该法只能清除中、小分子炎症介质，影响了血液净化的效果。HP则可通过吸附清除血液中的大分子物质，尤其是蛋白结合率高、脂溶性高的大分子物质，从而选择性的清除血液中内源性及外源性毒素，快速降低血脂，但缺点是不能对水电解质、酸碱失衡等问题进行调整。因此，将HP与CVVH联合应用，即杂合式血液净化治疗成为临床常用的方法之一。有研究发现，采用CVVH联合HP治疗HLAP，疗效比单纯运用CVVH更能改善患者症状、体征，能更有效降低TG、Cr、BUN、IL-6，TNF-α水平，保护脏器功能[5]。但在临床实践中，笔者常常发现将血液滤过器与灌流器串联操作，往往因为滤过器阻塞导致CVVH治疗提前下机，如需继续治疗，必须更换滤器后重新上机，这样不仅增加了患者感染风险及额外的经济负担，同时还会降低治疗效率，影响患者预后。本研究将HP与CVVH序贯进行，由于HP的高效降脂作用，会降低血液粘稠度，滤器阻塞的发生明显减少，避免了CVVH治疗未达治疗时间中断或者中途更换CVVH滤器；治疗后序贯组患者的TG、TC、CRP、APACHEⅡ评分、住ICU时间、每次CVVH滤器使用时间等指标均明显好于串联组。

综上所述，采用HP与CVVH序贯杂合式血液净化疗法治疗HLAP，可明显提高疗效，减少医疗资源的浪费，改善患者症状、体征，减少住ICU及住院时间。