血清PLA2R抗体检测联合肾穿刺活组织检查在IMN治疗中的意义

韩其琴，李贵达

(费县人民医院，山东 费县 273400)

特发性膜性肾病(Idioathic membranous nephropathy，IMN)是构成中老年原发性肾病综合征的常见疾病。抗原磷脂酶A2受体(Phospholipase A2 receptor，PLA2R)的发现使IMN的研究和诊治进入了分子时代，血清抗PLA2R抗体检测对诊断IMN的特异性较大，但在已知原发性膜性肾病的患者中，血清抗PLA2R抗体阳性者约占70%～80%，此类患者尚需肾脏病理方可确诊，而血清抗PLA2R抗体阳性的患者也需肾脏病理检查来帮助治疗和判断预后。因此，血清PLA2R抗体检测结合肾穿刺活检对IMN患者的治疗有更好的指导意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 筛选2011年1月—2018年12月本院诊治随访的91例IMN患者。入选标准：均符合肾病综合征的诊断标准[1]：尿蛋白≥3.5 g/d，低白蛋白血症≤30 g/L，水肿，高脂血症；均有肾穿刺活检指征；无禁忌症。排除标准：继发性肾病综合征(肿瘤、药物等)。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者入组前均签署知情同意书。

1.2方法 所有患者均采用糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂-他克莫司胶囊治疗。糖皮质激素(醋酸泼尼松片)起始剂量为 0.5 mg/(kg·d)，服用8周，此后每2周减量5 mg，减量至15 mg/d后每2周减量2.5 mg，以10 mg/d 维持治疗至48周；他克莫司起始剂量0.05～0.1 mg/(kg·d)，每日分2次于餐前1 h或餐后2 h服用，间隔12 h，目标谷浓度5～10 ng/ml，25～36周开始减量，目标谷浓度下降至4～6 ng/ml，此后继续减量，每4周减量0.5 mg，减至1 mg/d后维持治疗至48周结束治疗。血药浓度监测：在开始用药后5～7 d首次监测他克莫司血药谷浓度，4周以内达到目标谷浓度，自访视开始每4周复查1次，如调整用药剂量，需在 5～7 d后复查，使谷浓度持续达标。访视：间隔为4周，共访视13次，访视时间窗(±3d)。

治疗结束时检测患者24 h尿蛋白总量(UTP)、血清白蛋白(Alb)、血胆固醇(Tc)、肾小球滤过率(GFR)及血清PLA2R抗体。收集患者资料：包括年龄、性别、血压等。

1.3疗效评价 完全缓解：UTP<0.3 g/d，且Alb>35 g/L，血肌酐正常；部分缓解：UTP下降超过基础值的50%，且Alb正常或改善，血肌酐稳定；未缓解：治疗未达到上述标准[2]。

肾间质损伤评分：总体评分为0级：0分；1级：1～4分；2级：5～8分；3级：9～12分。0级：间质基本正常，轻度小管变性扩张；1级：间质纤维化，小管萎缩<20%，散在炎性细 胞浸润；2级：间质纤维化，小管萎缩占30%，散在和(或)弥漫性炎性细胞浸润；3级：间质纤维化，小管萎缩>50%，散在和(或)弥漫性炎性细胞浸润。积分越高小管间质病变越严重。

2 结果

2.1临床疗效 其中有17例IMN患者PLA2R抗体阴性(占18.7%)，另74例PLA2R抗体阳性(占81.3%)。经治疗，完全缓解32例，部分缓解30例，未缓解29例。

2.2肾间质损伤程度与治疗效果 36例患者血清PLA2R抗体水平相同(在0～100)而肾间质损伤不同，其治疗后相关指标情况见表1。由表1可见，随着肾间质损伤的加重，UTP、Tc、肌酐呈升高趋势，而Alb、GFR呈下降趋势。

2.3血清PLA2R抗体水平与治疗效果 有30例患者肾间质损伤评分相同(2级)而PLA2R抗体水平不同，其治疗情况见表2。由表2可见，随着抗体水平的升高，UTP、Tc、肌酐呈升高趋势，而Alb、GFR呈下降趋势。

表1 不同肾间质损伤患者的相关指标变化

表2 不同PLA2R抗体水平患者的相关指标变化

3 结论

IMN发病高峰为40～50岁，小于16岁的患者仅占1%，男女比例约为2:1。国外报道占原发性肾病综合征的30%～40%[3]，预后不一：约1/3可自发缓解，约1/3进展至终末期肾脏病，约1/3治疗效果在上述两种情况之间。本次对IMN患者血清抗PLA2R抗体的深入研究发现：血清抗体水平与疾病病情轻重相关，抗体水平高的患者蛋白尿排泄量大、Alb浓度低、肾功能损伤进展快；药物治疗时，疾病缓解患者的血清抗体水平显著低于未缓解者，而且血清抗体水平下降常先于尿蛋白减少，而疾病复发时血清抗体水平又上升。此外，血清抗体水平低的患者较易出现疾病自发缓解，且血清抗体水平与疾病远期结局相关。肾间质损伤评分相同情况下，血清PLA2R抗体水平越高，患者治疗效果越差。此外，膜性肾病病理类型中可伴有系膜细胞增生、伴局灶节段性肾小球硬化、节段性膜性肾病及伴新月体性肾小球肾炎；且随着患者病理分期的逐渐升高，肾小管间质损害也随之加重。本次临床研究就发现血清PLA2R抗体水平相同情况下，随肾间质损伤评分升高，治疗效果越差。因此，虽然血清抗PLA2R抗体的检测在膜性肾病的诊断、病情评估和判断预后等方面具有重要价值，但离开肾脏病理检查可导致误诊和误治。故不能仅凭某一种或几种指标的变化进行肾病的诊治，而应结合更多的临床指标和肾脏病理进行综合判断。

综上所述，血清PLA2R抗体检测结合肾穿刺活检对IMN患者的治疗有更好的指导意义。