踝关节骨折手术入路及复位固定顺序的研究

【摘要】目的：研究踝关节骨折的手术入路和复位固定的顺序。方法：选择2016年1月到2021年1月在我院治疗的110例不同类型的踝关节骨折患者进行研究，对所有患者以切开复位内固定术治疗，分析不同手术入路和复位固定顺序对患者治疗结果的影响。结果：本文110例患者均随访12～36个月，均（18.64±3.52）个月。末次随访按照 Baird踝关节评分标准进行评估，患者的治疗优良率达到92.73%（102例），所有患者均未发现出现踝关节不稳定或创伤性关节炎等不良事件。结论：针对踝关节骨折患者通过切开复位内固定术治疗时选择合适的手术入路和正确的复位固定顺序，重视外踝的解剖和复位等工作，有助于促进患者的术后康复。

【关键词】踝关节骨折;切开复位内固定;手术入路;复位固定顺序

踝关节骨折是临床骨科中比较常见且严重的一种骨折类型，踝关节骨折之后患者一般都存在后踝穴完整性遭到破坏的表现，这会导致踝关节的整体稳定性降低，甚至会使患者丧失踝关节的稳定性。踝关节骨折会导致患者逐步向后、向外出现移位，如果处理不当则很容易使患者的踝关节稳定性遭到破坏，甚至会使患者形成创伤性关节炎等严重的并发症。踝关节的功能恢复主要与踝关节的解剖结构和恢复等存在联系，所以在进行治疗时应尽可能的达到解剖复位的目的，并对患者进行可靠的固定。临床认为对踝关节骨折的患者在进行切开复位内固定术治疗时，因为手术入路不同和复位固定顺序不同等会对于治疗效果产生影响，本文基于此研究手术入路和复位固定顺序对踝关节骨折患者的治疗价值，具体如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择2016年1月到2021年1月在我院治疗的110例不同类型的踝关节骨折患者进行研究。110例患者分别有男女病例各59和51例，年龄从28～62岁不等，平均（45.82±8.79）岁，骨折到入院时间间隔1～5h，均（2.38±0.82）h。所有研究对象资料符合伦理标准，经过《世界医学会赫尔辛基宣言》验证，签署了《知情同意书》。

1.2方法

双踝骨折者，在腓骨后侧开展纵形直切口或者通过内踝前方弧形切口手术。首先进行外踝骨折的复位，并开展钢板内固定治疗，然后开展内踝复位，并利用拉力螺钉或者克氏针开展固定。

三踝骨折者，主要以腓骨后外侧弧形切口、踝关节后内侧切口和内踝前方弧形切口等开展手术。按照后踝-外踝-内踝-下胫腓韧带的顺序开展复位工作，腓骨后外侧弧形切口选择在跟腱和外踝之间，注意保护切口前外侧的隐静脉和腓浅神经。将腓骨长短肌腱向前外侧拉开，拇长屈肌向内侧拉开，根据患者的实际情况确定是否对拇长屈肌腓骨起点的部位进行剥离。后踝骨折块累计超过1/4关节面则要进行复位固定，胫骨远端的后缘骨膜视情况进行切开，寻找到凸向外侧和近端移位的三角骨折块，寻找粗壮的下胫腓后韧带、下胫腓横韧带，避免打开关节囊，将三角骨块朝着远端翻开，透过骨块间隙寻找小的骨折块，并将其取出之后对三角骨块开展复位，并根据三角骨块的尖顶端按照骨块大小选择合适的1～2枚空心钉进行固位。如果切口显露与固定的后踝比较困难，可以对内踝选择内侧弧形切口显露后踝。显示患者的腓骨骨折端，在骨折复位以后利用3.5mm重建钢板放置在骨折远端的后外侧固定，或者通过腓骨远端的解剖钢板进行固定。利用C型臂X线机透视，确定复位的效果，确保没有螺钉进入关节腔之内。如果没有后踝入路或者固定困难的表现，内踝骨折可以通过内踝前内侧弧形切口进入到最理想部位，清理骨折的断端和镶嵌的软组织，同时检查患者的踝穴内上角是否存在塌陷，并對骨折的软骨碎片进行清理，然后再通过2枚空心钉进行固定。小的骨折可以利用克氏针固定，通过透视的作用确定骨折复位满意，具有牢靠的固定。如果存在下胫腓联合分离的情况，则可以选择踝关节轻度背屈位于下胫腓联合部位2～3cm处利用1～2枚皮质骨螺钉进行皮质层固定。手术以后根据情况通过石膏进行固定3～4周，石膏拆除以后伤肢不负重，引导患者主动屈伸训练，8周以后患者可以拄拐下地负重活动，3个月后将胫腓骨固定的螺钉取出之后进行完全负重训练。

2.结果

本文110例患者均随访12～36个月，均（18.64±3.52）个月。末次随访按照 Baird踝关节评分标准进行评估，其中优者61例，良者41例，差者8例，患者的治疗优良率达到92.73%（102例），所有患者均未发现出现踝关节不稳定或创伤性关节炎等不良事件，仅有2例患者出现切口延迟愈合。

3.讨论

临床认为外踝的长度和对位的情况对于踝关节骨折的康复具有十分重要的影响，在进行治疗的过程中需要注意外踝存在10～15度的外翻角，所以在缩短之后会导致踝穴增宽，并出现距骨外移，外踝是踝穴的外侧壁，其主要作用就是避免局部向外侧移动，任何存在残余的位移都会导致胫骨的位移和创伤性关节炎出现。所以在进行外踝骨折复位的时候应该力求解剖复位，以便于使得患者的腓骨长度得到恢复，并且使得旋转得到矫正。治疗时应注意维持正常的外翻角度，充分的防止踝穴变窄。

后踝骨折通常与外踝骨折同时出现位移，后踝和外踝之间存在下胫腓后韧带的链接，外踝解剖复位之后能够使后踝骨折块同时得到复位。如果骨折块累积的部位不足关节面的1/4，则通常无需开展手术内固定，除非患者的胫骨存在有很大的向后脱位的趋势。而对于骨折累及超过关节面1/4者就需要进行手术内固定。

综上所述，针对踝关节骨折患者通过切开复位内固定术治疗时选择合适的手术入路和正确的复位固定顺序，重视外踝的解剖和复位等工作，有助于促进患者的术后康复。

参考文献

[1]何继华，凌爱军.踝关节骨折手术入路及复位固定顺序临床分析[J].系统医学，2020，5（22）：73-75.

[2]彭锦源.踝关节骨折手术入路及复位固定顺序的分析[J].医学理论与实践，2017，30（14）：2106-2107.

[3]梁维平.踝关节手术入路及复位固定顺序的研究[J].双足与保健，2017，26（14）：123-124.

作者简介

朱树卯（1970年10月-）男，汉族，云南宣威人，副主任医师，大学本科，主要从事创伤，运动医学，骨与关节损伤，脊柱骨折，退变性疾病等骨科工作，