经输尿管导管RSUG在复杂肾结石经皮肾镜治疗中的诊治价值

刁长会 王雷 邱晓东 李建华

肾结石是泌尿外科常见疾病，其中复杂性肾结石指结石直径≥2.5 cm 的肾结石治疗难度较大［1］。经皮肾镜治疗术为目前临床治疗复杂性肾结石的首选术式，但在建立通道及碎石过程中易引发出血、感染、上尿路穿孔、胸膜和腹腔脏器损伤、肾功能受损等并发症，且对于多发结石及巨大鹿角状结石，难以一次清除［2］。而明确结石位置、选取最合理途径穿刺为目前临床降低复杂性肾结石手术风险的关键［3⁃4］。目前临床主要采用超声实时定位，但在多发结石以及巨大鹿角状结石等的引导定位中效果有限。随着医学技术的发展，经输尿管导管逆行超声造影引导穿刺逐渐应用于经皮肾镜治疗。肾结石本身及其所致梗阻、感染等会导致肾功能损伤，增加炎性应激。经输尿管导管逆行超声造影能否降低肾功能损伤，减轻炎性应激，临床相关报道鲜少，基于此，本研究将侧重从肾功能损伤及炎性应激等方面分析该引导方式在经皮肾镜治疗中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年1月至2019年3月收治的复杂肾结石患者106 例作为研究对象。按照随机数字表法分2 组：观察组（n=53）和对照组（n=53）。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组一般资料对比［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general information of the two groups［n（%），（±s）］

组别n 女观察组对照组χ2/t 值P 值53 53年龄（岁）41.69±5.78 40.93±6.01 0.664 0.509性别男35（66.04）33（62.26）0.164 0.685 18（33.96）20（37.74）结石最长径（cm）4.15±0.50 4.20±0.47 0.530 0.597患侧左侧23（43.40）25（47.17）0.152 0.696右侧30（56.60）28（52.83）结石类型多发性23（43.40）28（52.83）1.584 0.954不完全铸形12（22.64）13（24.53）完全铸形肾6（11.32）3（5.66）鹿角状肾6（11.32）7（13.21）马蹄肾伴肾4（7.55）5（9.43）孤立肾1（1.89）2（3.77）海绵肾1（1.89）1（1.89）

纳入标准：①均符合肾结石诊断标准［5］；②结石直径≥2.5cm；③采用泌尿系统超声及CT 检查确诊；④知情本研究并签署同意书。排除标准：①凝血功能异常；②发病前合并泌尿系统感染者；③术前肾功能严重障碍者；④免疫功能异常者；⑤手术禁忌。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

两组均行经皮肾镜治疗，观察组给予经输尿管导管逆行超声造影引导，全身麻醉，取截石位，患侧输尿管置导管后转俯卧位，垫高患侧腹部使腰背在同一平面内；采用18G 肾穿刺针于超声引导下沿穿刺架穿刺，穿刺入肾周筋膜后调节为对比脉冲序列成像模式，缓慢沿输尿管导管推注声诺维混悬液至目标盏显影确切，继续将针穿入目标肾盏；穿刺成功后置入斑马导丝，扩张通道至F22，推入合适的Amplatz 鞘，建立碎石取石通道，使用第4 代EMS 碎石系统碎石。对照组给予传统单纯超声定位引导，其他操作同观察组。

1.2.2 检测方法

取晨空腹静脉血6 mL，离心（转速：3 000 r/min，离心半径：15 cm，离心时间：15 min），分离取上层血清，均分为两份，一份采用肌氨酸氧化酶法测定胱抑素C（Cys⁃C）、血尿酸（BUA）水平，试剂盒购自天津中新科炬生物制药有限公司；另一份采用酶联免疫吸附法测定中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、干扰素⁃γ（IFN⁃γ）、C 反应蛋白（CRP）水平。所有操作均由相同检验科高年资医师按试剂盒说明书严格完成。

1.3 观察指标

比较两组穿刺情况、结石清除情况。比较两组术前、术后1、3 d肾功能指标。比较两组术前、术后1、3 d 血清炎性因子水平。比较两组并发症发生率，包括输尿管损伤、尿瘘、感染、出血等。术后随访6 个月，统计对比两组结石复发率，结石清除后经超声或CT 检查显示再次出现结石为复发。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计分析软件，计数资料以n（%）表示，两组间比较采用χ2验；符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况及住院时间

观察组术中失血量少于对照组，手术时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术情况及住院时间比较（±s）Table 2 Comparison of operation status and hospitalization time between 2 groups（±s）

组别观察组对照组t 值P 值n 53 53术中失血量（mL）120.91±32.26 183.35±51.17 7.515＜0.001手术时间（min）87.02±15.18 102.44±19.25 4.579＜0.001住院时间（d）6.90±1.75 10.83±2.08 10.525＜0.001

2.2 穿刺情况、结石清除情况

观察组一次性穿刺成功率、Ⅰ期结石清除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组穿刺情况、结石清除情况比较［n（%）］Table 3 Comparison of puncture and stone removal between 2 groups［n（%）］

2.3 肾功能指标

两组术后1、3 d 血清Cys⁃C、BUA、NGAL 高于治疗前，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组肾功能指标比较（±s）Table 4 Comparison of renal function indexes between 2 groups（±s）

表4 两组肾功能指标比较（±s）Table 4 Comparison of renal function indexes between 2 groups（±s）

注：与本组术前相比，aP＜0.05。

时间术前n 组别观察组对照组t 值P 值观察组对照组t 值P 值观察组对照组t 值P 值53 53术后1 d 53 53术后3 d 53 53 Cys⁃C（μg/L）510.17±61.77 512.23±64.20 0.168 0.867 663.39±80.16a 782.04±101.32a 6.686＜0.001 584.49±65.57a 651.10±74.38a 4.891＜0.001 BUA（μmol/L）352.24±37.74 355.11±40.02 0.380 0.705 413.10±66.29a 484.31±80.05a 4.988＜0.001 382.24±30.24a 417.19±34.35a 5.560＜0.001 NGAL（μg/L）3.52±0.57 3.56±0.60 0.352 0.726 4.73±0.66a 5.39±0.72a 4.919＜0.001 3.91±0.49a 4.48±0.65a 5.098＜0.001

2.4 炎性因子

术后1、3 d 两组血清CRP、AngⅡ、IFN⁃γ 水平高于治疗前，观察组低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组炎性因子比较（±s）Table 5 Comparison of inflammatory factors between 2 groups（±s）

表5 两组炎性因子比较（±s）Table 5 Comparison of inflammatory factors between 2 groups（±s）

注：与本组术前相比，aP＜0.05。

时间术前组别观察组对照组t 值P 值观察组对照组t 值P 值观察组对照组t 值P 值n 53 53术后1 d 53 53术后3 d 53 53 CRP（mg/L）4.17±1.12 4.30±1.33 0.544 0.587 11.46±2.26a 14.21±2.74a 5.637＜0.001 6.49±1.83a 10.03±2.51a 8.297＜0.001 AngⅡ（pg/mL）3.57±1.02 3.60±1.06 0.149 0.882 5.72±1.34a 9.61±2.05a 11.563＜0.001 4.43±1.13a 7.15±1.96a 8.753＜0.001 IFN⁃γ（μg/mL）10.03±1.76 10.10±1.81 0.202 0.840 16.03±3.37a 20.24±4.01a 5.851＜0.001 12.27±3.11a 15.18±3.72a 4.370＜0.001

2.5 并发症发生情况

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组并发症发生情况比较［n（%）］Table 6 Comparison of complications between the two groups［n（%）］

2.6 两组结石复发率

随访6 个月，对照组失访3 例，观察组失访2例。观察组结石复发率（3.92%），对照组结石复发率（8.00%），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.539，P=0.463）。

3 讨论

复杂性肾结石为泌尿外科治疗难点，既往临床多在经皮肾镜治疗过程中采用超声实时定位，能有效显示肾脏及周围结构，确保穿刺路径内不出现重要器官，减少手术副损伤，且无电离辐射［6⁃7］，但对结石形态复杂者仍难以准确定位，无法建立有效通道。因此，仍需进一步寻找更为精准的定位方式。

为进一步提高超声引导穿刺效果，本研究将经输尿管导管逆行超声造影应用于复杂肾结石患者经皮肾镜治疗中，与常规超声引导相比，其具有以下优势：①不依赖于患侧肾脏功能，可在肾功能受损的肾脏中获得比较满意影像；②可根据需求即时增加造影剂量，无需等待排泄过程，实时监测患者肾结石状态；③对无积液或积液较少的肾盏仍可准确穿刺，有利于提高穿刺成功率；④穿刺过程可准确从肾盏穹窿部进针，减少穿刺过程中造成的出血；⑤术前即可明确定位存在结石的肾盏，减少术中反复寻找引起的出血，缩短手术时间，减轻肾损害。本研究结果与王赫等［8］研究结果相似，且观察组并发症发生率较低，主要与其能有效定位，减少无效穿刺次数，降低手术副损伤有关。Cys⁃C是肾功能损伤的高敏感性指标，在肾功能损伤早期即可出现血清CysC 水平上升［9］；BUA 可作为判断肾损伤程度及相关预后评估的重要指标［10］；肾小管出现损伤时NGAL 血清水平明显增加，且增加水平与肾功能变化密切相关［11］。本研究还发现，两种引导方式均可造成肾损伤，但观察组损伤程度低于对照组，进一步客观证实其微创性。

全身炎症应激反应可刺激下丘脑⁃肾素⁃血管紧张素系统，导致AngⅡ水平等应激激素大量合成［12］。应激刺激下，机体单核巨噬细胞、成纤维细胞等分泌CRP、IFN⁃γ 等多种刺激因子，诱导炎症反应［13］。经输尿管导管逆行超声造影应用于复杂肾结石患者能减少手术时间及出血量，降低患者感染风险，减少对促炎因子的刺激，有效减轻炎性应激。本研究随访6 个月，观察组结石复发率虽较低，但组间对比，差异无统计学意义，因此，经输尿管导管逆行超声造影应用于复杂肾结石患者经皮肾镜治疗后复发风险，仍需进一步扩大样本量，延长随访时间进一步证实。

综上，经输尿管导管逆行超声造影应用于复杂肾结石患者经皮肾镜治疗中，能有效减少术中失血量，提高一次穿刺成功率及Ⅰ期结石清除率，缩短手术时间，减轻肾损伤及炎性应激，降低并发症发生风险，促进患者及早恢复出院，且复发率低。