孙达武运用补肾活血法治疗膝骨关节炎临床经验

刘凯 孙绍裘

摘要：孙达武教授认为膝骨关节炎的主要病因病机为肝肾亏虚、瘀血阻滞，治疗上重视补益肝肾、活血化瘀，自拟补肾活血汤内服，熨痛散外敷，内外结合治疗，配合功能锻炼，临床效果显著。

关键词：膝骨关节炎;孙达武;名医经验;补肾活血;补肾活血汤;熨痛散

中图分类号：R274    文献标识码：A    文章编号：2095-5707（2021）01-0057-03

孙达武出身于中医世家，师从伤科名家张紫赓，从医60余载，形成了“跌打损伤气血主，三期分治破和补;初期用药宜表散，伤及全身把证辨”的用药理论，擅长中医伤科内治法及中医正骨手法[1-2]，特别对膝骨关节炎的治疗，选药精炼，疗效明显。笔者有幸跟随孙师学习，得以管窥，受益匪浅，将孙师运用补肾活血法治疗膝骨关节炎的经验总结如下。

1  病因病机

膝骨关节炎是以关节软骨变性、退变及关节周围骨质增生为特征的慢性膝关节疾病，常见于中老年患者，在中医学中属“痹证”范畴[3]。中医认为肝肾功能不足，风寒痹阻，痰饮血瘀是其主要致病因素，其辨证分型常分为瘀血阻滞证、阳虚寒凝证、肾虚髓亏证[4]。膝骨关节炎基本病机为本虚标实，多因肝肾不足为本导致筋骨失去濡养，同时局部气滞血瘀之实证为标，其病程迁延难愈，治疗时间较长。目前临床上针对其病机特点大多以补肾活血法为主要治疗方法。

1.1  肝肾亏虚与膝骨关节炎

孙师认为肝肾亏虚是本病的发病基础。《素问·上古天真论篇》云“丈夫……七八，肝气衰……精少，肾脏衰”，说明人过中年，肝肾精血渐亏;《诸病源候论》认为“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，虚劳血损耗髓，故伤筋骨”，进一步阐明了肝血、肾精对于骨关节的生理功能及本病的病理变化，肝血虚则不荣筋，筋不能束利关节，肾虚髓减，筋骨失养，筋疲骨痿，因此关节屈伸不利，关节软骨、周围软组织退变。不仅如此，《张氏医通》明言“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之”，认识到痹证多为本虚标实，肝肾亏虚才是其根本，为骨关节炎中医证型及治疗提供理论依据。因此，临床上对于本病的治疗，不应只关注其临床表现，而需究其根本，在治疗时不应局限在局部，而需从整体出发，重视与内在脏腑的联系。

1.2  瘀血阻滞与膝骨关节炎

孙师对张紫赓老师的“久病多瘀”“久痛多瘀”“老年多瘀”“怪病多瘀”等有关理论充分理解后，结合痹证特点，认为血瘀是形成痹证的另外一个重要因素。明清医家在理论上亦提出“久病入络”“痹有瘀血”等理论，从而对痹证的认识上升到一个较高的层次。《素问·调经论》指出“血气不和，百病乃变化而生”。清·顾金寿著《重订灵兰要览·胁痛》云：“气与血犹水也，盛则流畅，少则壅滞……所以作痛。”反映出气与血之间的紧密关系。《类证治裁·痹症》言“营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭……因而留滞，气血凝涩，久而成痹”，认为痹证多因素体亏虚又复感外邪，因而气血不畅，久瘀成痹;王清任在《医林改错》中提出“瘀血致痹”之说，认为各种原因引起的气血运行失常，必定会进一步引起经络受阻，从而导致气滞血瘀、痰瘀凝聚等而成痹证。现代医学亦发现，关节血液循环障碍，会导致静脉瘀血、组织缺氧及骨关节内压增高，而关节内高压会进一步加重局部缺血，长此以往，关节得不到气血濡养，筋挛拘急不伸，关节退变损伤，因而畸变成此病重证[5]。因此，孙师认为瘀血痹证，当应活血通络为主，气为血帅，血为气母，故活血勿忘行气，通络勿忘益气。

2  治法与用药

在内治法上，孙师以补益肝肾、活血化瘀为治疗法则，并贯穿治疗始终。结合“急则治其标，缓则治其本”与“新病多实、久病多虚”的原理，在内治早期应以行气活血为主，补益肝肾为辅;后期以补肝肾为主，行气活血为辅。其自拟补肾活血汤疗效显著。具体组方如下：熟地黄20 g，当归、川芎各15 g，续断、骨碎补、菟丝子、淫羊藿、乳香、没药、延胡素、三七、川牛膝各10 g，甘草   6 g。水煎2次，分服，每日1剂，2周为1疗程。本方以熟地黄补益肝肾，当归、川芎补血活血，三者共为君药;续断、骨碎补、菟丝子、淫羊藿补肾温经，共为臣药，以增强君药之效;延胡索可行气，气行则血行，并佐以乳香、没药、三七活血化瘀、消肿止痛;以川牛膝为使，引药下行，治疗腰腿痛常有奇效，并以甘草调和诸药。因本病以肝肾亏虚为本，血瘀为标，故名补肾活血汤。可随证加减：体虚者加黄芪、党参;体实者加三棱、莪术;脾虚者加茯苓、白术;兼风湿者加羌活、威灵仙;兼寒湿者加附子、细辛;肾阴虚者去菟丝子、淫羊藿，加生地黄、牡丹皮。

在外治法上，可用活血化瘀、消肿止痛类中药加热后外敷以治其标，药物直接作用于患处，在高温作用下，毛孔打开，有利于药物吸收并促进局部血液循环，提高疗效。孙师自拟熨痛散，疗效确切，方中药物包括祛风散寒的桂枝、羌活、獨活、生川乌、生草乌，活血消肿的生大黄、刘寄奴、生乳香、生没药、红花、片姜黄，舒筋通络的透骨草，调畅气机的木香、石菖蒲等。同时配合推拿、理疗等综合治疗，内外结合，标本兼顾，可明显缓解患者症状，减轻患者痛苦。

3  临床案例

患者，女，71岁。2019年11月7日初诊：因“右膝关节疼痛伴活动受限3年余，加重半月”来湖南中医药大学第二附属医院就诊。患者3年前无明显诱因出现右膝关节疼痛伴活动受限，尚可忍受，半月前着凉后右膝关节疼痛加重。患者平素恶寒，腰膝酸软，遇冷则疼痛加重。专科检查：双关节呈内翻畸形，以右侧为甚，右膝关节肿胀，内侧压痛，髌骨研磨实验（+），浮髌试验（+），抽屉实验（-），McMurray试验（-），局部皮温正常，可触及关节摩擦音。右膝B超示：髌上滑囊积液约7 mm;X线片示：右膝关节退行性病变。饮食、二便正常。舌淡、苔薄白，脉弦细。西医诊断：膝骨关节炎。中医诊断：膝痹病，辨证为肝肾亏虚证。治宜补肾温阳活血。方拟补肾活血汤加减：熟地黄15 g，菟丝子、仙茅、锁阳、桂枝、续断、骨碎补、淫羊藿、乳香、没药、延胡索、三七、川牛膝各10 g，细辛3 g，甘草6 g。14剂，水煎2次，每日1剂，早晚分服。同时外用熨痛散活血温经、散寒止痛，药物组成：透骨草、生大黄各30 g，刘寄奴、羌活、独活、生乳香、生没药、红花、白芷、桂枝、片姜黄、石菖蒲各20 g，木香、生川乌、生草乌、薄荷各10 g，共300 g。上药碾为粗末后，分别装入2个布袋内，缝妥。用时，在布袋上洒上白酒和陈醋各半，锅内蒸热后外敷患膝处（以不烫手为宜），每次约1 h，早晚各1次（每袋可用7 d），14 d为1个疗程。

二诊（2019年11月22日）：诉右膝关节疼痛明显减轻，但自觉四肢沉重乏力，纳差，舌淡，苔白腻，脉沉。于原方去乳香、没药，加茯苓、白术、石菖蒲各10 g，燥湿健脾。每日1剂，水煎2次，早晚分服，用14剂。继续外敷熨痛散1个疗程。14 d后随诊复查，纳可，疼痛及乏力感消失。医嘱膝关节防寒保暖，忌久行久站，不适时可用熨痛散外敷，效不佳时及时就诊。

按语：孙师认为中老年人随着脏腑功能日渐衰退，易造成肝肾亏虚，且病程常较久，而久病多瘀、老年多瘀，因此本病的治疗多在补肝肾的基础上兼以活血。本病患者素体畏寒，关节疼痛遇冷加重，属阳虚体质，肾阳不足，无以温煦周身，且因阳气亏虚无以气化水湿，因此聚湿成液，故关节内可见少量积液。结合病史，孙师提出在补肾活血的基础上，应重用温补肾阳之品，并佐以桂枝、细辛温经通络散寒。二诊时，患者疼痛明显缓解，但因脾虚湿困，湿性黏滞重着，故而纳差、四肢沉重乏力、苔白腻，因此，孙师去除對胃肠道有刺激作用的乳香、没药，而加用茯苓、白术、石菖蒲，益气健脾、化湿和胃。补肾活血方属孙师经验方之一，患者采用该方治疗并配合熨痛散外敷，效果明显，且在诊疗过程中根据患者实际病情辨证加减，亦体现了中医辨证论治的特色。

4  小结

膝骨关节炎是中老年常见疾病，孙师主要从肝肾亏虚、瘀血阻滞病因入手，治疗上强调补益肝肾、活血化瘀，在临床上应用补肾活血方取得了满意的疗效，同时坚持内外结合的治疗方法，为膝骨关节炎的临床治疗提供了有效的治疗思路。

参考文献

[1] 李益亮，孙绍裘，孙达武.湖湘张氏正骨流派传承及学术思想概述[J].中医药导报，2016，22（15）：8-10.

[2] 孙绍裘，肖国士.孙达武骨伤科学术经验集[M].北京：人民军医出版社，2015.

[3] 中国中医药研究促进会骨科专业委员会，中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会.膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）[J].中医正骨，2015，27（7）：4-5.

[4] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准：ZY/T001.1～001.9-94[S].南京：南京大学出版社，1994：47-48.

[5] 张斌山.膝关节骨关节炎的辨证论治规律研究[D].广州：广州中医药大学，2010.

（收稿日期：2020-05-13）

（修回日期：2020-05-25;编辑：魏民）