从《金匮要略》温经汤探讨旴江医派肝和为贵学说

洪建勋 孟萍

摘要：“肝和为贵”学说核心具体表现在藏泄相和、阴阳相和与升降相和。藏泄相和不仅指肝自身的疏泄与藏血功能协调，更突出肝疏泄与肾藏精的相互协调;阴阳相和，指肝之火使肝血不凝，肝血肝阴则可制约肝火亢奋;升降相和，指肝血有藏，趋静属阴，肝气疏泄，趋动属阳，阳升阴降，肝之升降相和，肝的升降相和还可表现在对脾升、肺降的调控。《金匮要略》温经湯一方，无论阴阳、虚实、闭塞、崩漏、老少、善用之无不应手取效，其关键在于温经汤体现了“肝和为贵”的特点。

关键词：肝和为贵;温经汤;辨证论治

中图分类号：R22 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）01-0012-03

近年来随着环境变化、工作学习压力上升等各方面因素的影响，门诊月经病、不孕症等妇科内分泌疾病不断增加，这严重影响了女性的生殖健康和生活质量。旴江医学流派代表性传承人、全国名老中医傅淑清教授认为生理上女子以“肝和为贵”，在其学术思想指导下，笔者发现《金匮要略》温经汤也体现了这一学术思想，并将其验于临床，取得较好的效果，兹不揣浅陋，将经验介绍如下，以飨读者。

1 理论依据

根据《素问·上古天真论》“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”的记载，广州中医药大学罗元恺教授最早提出了“肾气-天癸-冲任-胞宫”生殖轴在女子月经产生的主要过程及其环节中的重要作用[1-5]。此说一出，补肾气温肾阳滋肾阴即成为调经种子治疗的主流趋势。众所周知，女子与气血的关联非常密切，旴江医家陈自明在《妇人大全良方·调经门》开篇名义即强调：“凡医妇人，先须调经”，强调补肾调肝、流通冲任、宣行气血。[6]陈氏说：“妇人以血为基本，气血宣行，其神自清。”[7]而女子气血上为乳汁，下为月水。《素问·六节脏象论》强调“肝者，……以生血气”，突出了唯有肝是生化气血的。由此，旴江医派妇科提出“女子以肝和为贵”学说，指出女子在月经产生的过程中，不仅“肾主生殖”起到了关键性主导地位，而且“肝生血气”也发挥了重要的作用[8-9]。

“女子以肝和为贵”学说核心是“肝和”。所谓肝和具体表现在藏泄相和、阴阳相和与升降相和。藏泄相和不仅指肝自身的疏泄与藏血功能协调，更突出肝疏泄与肾藏精的相互协调;阴阳相和，指肝之火使肝血不凝，肝血肝阴则可制约肝火亢奋;升降相和，指肝血有藏，趋静属阴，肝气疏泄，趋动属阳，阳升阴降，肝之升降相和;肝的升降相和还可表现在对脾升、肺降的调控。

金匮温经汤是经典调经名方，出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第22条，临床应用十分广泛。陈元犀在《金匮方歌括》中讲到：“月经过期不来者能通之，月来过多者能止之，少腹寒而不受胎者并能治之，统治带下三十六病，其神妙不可言矣。”陈修园也说：“金匮温经汤一方，无论阴阳、虚实、闭塞、崩漏、老少、善用之无不应手取效[10-12]。”温经汤为何能有如此神效，笔者以为，原因就在于温经汤体现了“女子以肝和为贵”的特点。

笔者以为，温经汤是以温通冲脉而得名的。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第21条开门见山的指出：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝。至有历年，血寒积结胞门，寒伤经络。”到底是哪条经络，原文继续揭示：“凝坚在上，呕吐涎唾，久成肺痈，形体损分;在中盘结，绕脐寒疝，或两胁疼痛，与藏相连;或结热中，痛在关元，脉数无疮，肌若鱼鳞，时着男子，非止女身;在下未多，经候不匀，冷阴掣痛，少腹恶寒，或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦。” 据“凝坚在上”“在中盘结”“在下未多”推测说明这条经脉分走人体上、中、下三部。能与气血关联并分走人体上中下者，首推冲脉。《灵枢·顺逆肥瘦》指出：“夫冲脉者，五藏六府之海也，五藏六府皆禀焉。其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精;其下者，注少阴之大络，出于气街，循阴股内廉，入腘中，伏行骭骨内，下至内踝之后属而别;其下者，并于少阴之经，渗三阴;其前者，伏行出跗属，下循跗，入大指间，渗诸络而温肌肉。故别络结则跗上不动，不动则厥，厥则寒矣。”

温经汤全方由十二味药物，分别是吴茱萸三两、当归二两、芍药二两、川芎二两、人参二两、桂枝二两、阿胶二两、牡丹皮二两、生姜二两、 甘草二两、半夏半升、麦冬一升。根据段逸山主编的《医古文》所载历代度量衡制，以汉制一两约为今制15 g换算，可知本方剂量排列前三的分别是麦冬（130 g）、半夏（65 g）和吴茱萸（45 g）。大剂麦冬可滋肺胃之阴，是滋肾水之上源，间接以滋肝血;半夏温燥降逆阳明潜行气血以化月水;吴茱萸则主入肝经，暖肝降胃、温中下气[13]。本方妙在辛温吴茱萸半夏与甘寒麦冬配伍，前者注重肝的疏泄发散而后者则辅助肝阴肝血，使得肝气与肝血、肝阳与肝阴相和;同时吴茱萸、半夏、麦冬均入胃经，从多气多血之腑入手，更突出了肝胃（脾）之间的相和，俾“肝生血气”不成空话[14-17]。冲脉隶属于阳明，同时冲脉并于少阴，温经汤以主入肝经的吴茱萸斡旋于阳明与少阴之间，调和肝胃、和谐肝肾，调经助孕，实为“肝生血气”的最好体现，亦是女子以“肝和为贵”学说的最好佐证。

2 典型病案

患者，女，20岁，学生。2019年3月10日初诊。曾有多囊卵巢综合征病史。常有月经提前或推后，此次月经又推迟35天未潮，形体偏瘦，舌质淡红苔薄，脉细尺弱。余无异常。B超提示：子宫50 mm×46 mm×33 mm，内膜7 mm;双侧卵巢可见多个卵泡，小卵泡呈“车轮样”排列，符合卵巢多囊样改变。考虑学生复诊不便，以温经汤原方改散剂，每日两次，每次9 g，开水冲服，连续服用1个月。

2019年4月14日二诊：自诉3月12日月经来潮，7 d干净，量一般，色红，无血块;眠差，舌质淡红苔薄，脉右弦滑，左细弱。继用温经汤再加首乌藤150 g，改散剂，每日两次，每次9 g，开水冲服，连续服用1个月。

2019年5月31日三诊：自诉近2个月月经基本规律，末次月经5月19日，7 d干净，血块多，色偏暗，近日耳鸣、目痛、口干、纳呆。舌苔淡紫苔薄，脉细偏滑。仍用温经汤原方，改散剂，每日两次，每次9 g，开水冲服，连续服用1个月。

2019年8月23日患者主动反馈：服用3个月的温经散后，每个月例假都按时来潮。彩超复查，双侧卵巢未发现异常。嘱再观察，适寒温，调情绪。

按：患者月经不规律，体型偏瘦，脉细尺弱，余无所苦，结合双侧卵巢可见多个卵泡呈“车轮样”排列，可以辨证为气血不足，肝肾阳虚。脾胃为气血生化之源，脾主肌肉，后天化源不足，则形体消瘦，气血亏虚则脉细;脾胃化生气血不足，则肝血不充，冲任失养，则月经愆期;尺脉弱，提示下焦肝肾阳气不足，肾阳不足不能化生精血，肝阳亏虚疏泄升发无力，正如张锡纯所说，“人之元气，根基于肾，萌芽于肝，培养于脾，积贮于胸中为大气，以斡旋全身”，肝肾阳虚，故月经不能按时来潮。治疗上，以人参、甘草、半夏、生姜、麦冬健脾益胃;当归、白芍、川芎、阿胶补血合用丹皮更能活血;用吴茱萸入肝肾，祛寒温阳;桂枝温经通脉，升发肝阳。肝之阴血足，肝之阳气升，则阴阳和合，藏泄有度，升降有序，故月信如期。

3 小结

现代大量临床实践和基础实验也证明[18-20]：温经汤通过作用下丘脑使LH-RH的活性增强，作用于垂体减少PRL，促进LH和FSH的分泌，刺激卵巢、诱发排卵。既对下丘脑-垂体有直接的作用，也能直接作用于卵巢，改善卵巢机能而达到治疗多种妇科病的效果。同时医学临床实验研究表明[21]：温经汤对下丘脑-垂体系的内分泌异常具有双向改善调节的作用。而肝主疏泄在下丘脑-垂体-卵巢生殖轴的激素分泌过程中具有重要意义，温经汤重在补肝之体，调肝之用，恢复肝的生理功能，故临床取效甚捷。因此在妇科内分泌疾病中要重视调肝、和肝。

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（收稿日期：2020-07-30）