稳定期慢性阻塞性肺疾病患者中医体质分布规律研究

王益德 李争 李风森

摘要 目的：系統评价稳定期慢性阻塞性肺疾病中医体质的分布状况，为慢性阻塞性肺疾病的中医药防治提供循证依据。方法：从中国期刊全文数据库、中国学术期刊数据库、中文科技期刊数据库、Pubmed等4个中英文数据库，2名研究者独立进行相关文献的检索、筛选及信息提取工作。运用Stata13.0软件对纳入的研究合并效应量进行荟萃分析，采用亚组分析、敏感性分析探求较大异质性的可能来源，最后应用Begg、Egger方法检测发表偏倚。结果：最终纳入17项横断面研究，共计5 077例患者。方法学质量评价中高质量和低质量研究各2项，中等质量研究13项。稳定期COPD患者中医体质类型的比例和95%置信区间从高到低排列前5位依次为气虚质28%（95%CI为24%～32%）、阳虚质21%（95%CI为17%～25%）、痰湿质14%（95%CI为11%～18%）、阴虚质10%（95%CI为7%～13%）、湿热质8%（95%CI为6%～10%）。此外稳定期慢阻肺中医体质分布在性别、地区等方面具有差异。Begg、Egger检测发现并未存在明显发表偏倚。结论：气虚质、阳虚质、痰湿质、阴虚质是稳定期慢阻肺的主要偏颇体质类型，且部分中医体质在性别、地区等方面存在差异。建议今后相关研究应遵循横断面研究的循证医学规范，以提高研究质量。

关键词 慢性阻塞性肺疾病;稳定期;中医体质;性别;Meta分析;循证医学

Relationship Between the Stable COPD and the Traditional Chinese Medicine Syndromes：A Meta-Analysis

WANG Yide1，LI Zheng2，LI Fengsen2

（1 The Fourth Clinical Medical College of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China; 2 Traditional Chinese Medicine Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830000，China）

Abstract Objective：To systematically evaluate the distribution of traditional Chinese Medicine （TCM） constitutions in stable chronic obstructive pulmonary disease （COPD），and to provide evidence-based evidence for the prevention and treatment of COPD by TCM.Methods：A total of 4 Chinese and English databases，including CNKI，WAN FANG，VIP，and Pubmed，were searched by computer using a comprehensive retrieval strategy.A total of 2 researchers independently searched，screened，and extracted the literature on the correlation between TCM constitution and chronic obstructive pulmonary disease worldwide.Stata13.0 software was used to conduct a meta-analysis on the combined effect sizes of included studies，and subgroup analysis and sensitivity analysis were used to explore possible sources of greater heterogeneity.Finally，Begg，Egger methods were used to detect publication bias.Results：After strict inclusion and exclusion criteria，17 cross-sectional studies were included，with a total of 5，077 patients.AHRG evaluation criteria were used to evaluate the methodological quality of the included studies，including two high quality and two low-quality studies，and 13 medium quality studies.The proportion and 95% confidence interval of TCM constitution types in stable COPD patients were qi-deficiency 28%[95%CI（24%，32%）]，yang-deficiency 21%[95%CI（17%，25%）]，phlegm-dampness 14%[95%CI（11%，18%）]，yin-deficiency 10%[95%CI（7%，13%）]，and damp-heat constitution 8%[95%CI（6%，10%）].Besides，there are differences in the distribution of TCM constitutions of COPD by gender and region.The findings of Begg′s，Egger′s showed no significant publication bias.Conclusion：Qi-deficiency，yang-deficiency，phlegm-dampness，and yin-deficiency are the main types of biased constitutions in COPD at a stable period，and some TCM constitutions are different in gender and region.To improve the quality of literature，it is suggested that the related research should follow the EBM standard of a cross-sectional study.

Keywords Chronic obstructive pulmonary disease; Stability; Traditional Chinese medicine （TCM） constitution; Gender; Meta-analysis; Evidence-based medicine

中图分类号：R228;R256.14;R563;R563.3文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.23.021

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）作为一种呼吸系统常见病，以持续性进行性气流受限为重要特征。随着全球老龄化和相关危险因素暴露等原因，发病率和病死率逐年上升，预计到2030年成为世界第3大死因[1]。其严重影响患者生命质量、危害人类健康，造成沉重的社会经济负担[2-3]。

中医药治疗COPD特别是对于稳定期COPD的治疗优势明显。《素问·四气调神论》提到“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，中医历来强调“治未病”，而体质学說作为中医“治未病”的“抓手”，为其提供了工具和评估体系[4-5]。目前，基于慢性阻塞性肺疾病稳定期患者中医体质类型研究逐年增多，为COPD的中医体质分布提供了大量参考数据。尽管有相关文献研究，但多为文献综述，缺乏关于稳定期COPD患者中医体质分布的系统评价。因此非常有必要对既往研究进行荟萃分析，进一步系统地回顾总结和评价。以期确定稳定期COPD患者中医体质分布规律，为COPD的防治研究提供高级别的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索中国期刊全文数据库、中国学术期刊数据库、中文科技期刊数据库、Pubmed数据库，搜索关于稳定期COPD患者中医体质分布的相关研究，限定检索时间为建库至2020年1月30日。检索采用主题词与自由词结合方式进行。英文检索词为：Pulmonary Disease，Chronic Obstructive、COPD、Chronic Obstructive Pulmonary Disease、COAD、Chronic Obstructive Airway Disease、Chronic Obstructive Lung Disease、Airflow Obstruction，Chronic、Airflow Obstructions，Chronic、Chronic Airflow Obstructions、Chronic Airflow Obstruction、TCM constitution、constitution of TCM、constitution classification、constitutional type;中文检索词为：气道阻塞，慢性、慢性气道阻塞、慢性气道阻塞性疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞肺疾病、COAD、COPD、体质类型、体质分型、体质、中医体质。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 横断面研究。

1.2.2 研究对象 稳定期COPD患者。研究指标包括调查的样本数和中医体质类型，评测标准采用中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定》。

1.3 排除标准

非稳定期COPD患者;合并其他疾病;综述;动物实验、经验总结等不符合本研究需要的文献。

1.4 资料提取

文献筛选和资料提取工作由2名研究者独立进行，首先对题目、摘要内容进行筛选，再通过阅读全文最终确定纳入研究。资料提取内容包括作者、地区、性别、年龄、体质类型等数据。质量评价选用国际公认的横断面研究评价标准（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）进行评估[6]。

1.5 统计分析

统计分析采用Stata13.0软件进行。计算中医体质类型在稳定期COPD患者占比（率）和标准误，采用比值比（Odds Ratio，OR）及其95%置信区间（Confidence Interval，CI）描述各研究的效应值。进行效应量合并。I2检验检测异质性，若低异质性（I2≤50%和P≥0.10）则采用固定效应模型，反之采用随机效应模型。亚组分析和敏感性分析寻找高异质性的来源，采用Begg、Egger方法检测发表偏倚，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检获得306项研究，经过严格的纳入排除标准，逐步筛选最终获得17项研究[7-23]。筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价

最终共纳入17篇文献[7-23]，均为横断面研究。研究时间跨度为2010—2018年，样本量共计5 077例，平均每项研究样本量为298例。研究开展地区覆盖浙江省、福建省、江苏省、广东省、北京市、新疆维尔族自治区、贵州省、山东省等8省市自治区，包括华北、华东、华南、西南、西北等5个地区。横断面研究评价标准AHRQ量表对纳入的研究进行质量评价，其中高质量（8～11分）和低质量（0～3分）研究各2项，中等质量（4～7分）研究13项[9-23]。研究的基本特征和质量评价见表1。

2.3 中医体质分布的荟萃分析

根据对纳入各项研究的稳定期慢性阻塞性肺疾病患者中医体质的分布，以体质类型为结局指标进行荟萃分析。结果显示均具有较大异质性（I2>50%和P<0.10），故采用随机效应模型。其中气虚质、阳虚质、痰湿质和阴虚质的比例≥10%，荟萃分析结果以森林图展示，表格描述剩余体质类型分析结果。

2.3.1 气虚质

稳定期COPD患者气虚质共纳入17项横断面研究（5 077例）[7-23]，采用随机效应模型合并效应量。结果显示气虚质在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者中的比例为28%（%CI为24%～32%，P<0.000 1）。见图2。

2.3.2 阳虚质

稳定期COPD患者阳虚质共纳入17项横断面研究（5 077例）[7-23]，采用随机效应模型合并效应量。结果显示阳虚质在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者中的比例为21%（%CI为17%～25%，P<0.000 1）。见图3。

2.3.3 痰湿质

稳定期COPD患者痰湿质共纳入17项横断面研究（5 077例）[7-23]，采用随机效应模型合并效应量。结果显示痰湿质在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者中的比例为14%（%CI为11%～18%，P<0.000 1）。见图4。

2.3.4 阴虚质

稳定期COPD患者痰湿质共纳入16项横断面研究（4 919例）[7-22]，采用随机效应模型合并效应量。结果显示痰湿质在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者中的比例为10%（%CI为7%～13%，P<0.000 1）。見图5。

2.3.5 其他体质类型的荟萃分析

其余5种体质在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者中的分布比例低于10%，从高到低依次为血瘀质、湿热质、气郁质、平和质、特禀质。见表2。

2.4 中医体质分布的地区差异

中国地理区域划分共包括华中、华南、华东、华北、西南、西北6个区域，纳入的17项横断面研究[7-23]，其中华北2项、华东9项、华南2项、西南2项、西北2项。

气虚质共有华北2项、华东9项、华南2项、西南2项、西北2项最终被纳入进行亚组分析。结果显示华北、华东、华南、西南、西北的稳定期COPD患者气虚质比例分别为30%（25%～36%）、29%（24%～34%）、19%（0%～38%）、31%（15%～47%）、26%（13%～40%），其中西南地区气虚质占比最高，华南地区气虚质占比最低。

平和质共有华北1项、华东8项、华南2项、西北2项最终被纳入进行亚组分析。结果显示华北、华东、华南、西北的稳定期COPD患者平和质比例分别为7%（5%～9%）、6%（3%～8%）、3%（1%～8%）、31%（15%～47%）、8%（6%～11%），其中西北地区平和质占比最高，华南地区平和质占比最低。

阳虚质共有华北2项、华东10项、华南2项、西南1项、西北2项最终被纳入进行亚组分析。结果显示华北、华东、华南、西南、西北的稳定期COPD患者阳虚质比例分别为26%（3%～49%）、22%（17%～28%）、11%（6%～15%）、15%（11%～18%）、26%（19%～33%），其中华北、西北地区阳虚质占比最高，华南地区阳虚质占比最低。

阴虚质共有华北2项、华东9项、华南2项、西南1项、西北2项最终被纳入进行亚组分析。结果显示华北、华东、华南、西南、西北的稳定期COPD患者阴虚质比例分别为13%（11%～16%）、10%（6%～14%）、15%（2%～28%）、8%（5%～11%）、5%（3%～13%），其中西南地区阴虚质占比最高，西北地区阴虚质占比最低。

痰湿质共有华北2项、华东10项、华南2项、西南1项、西北2项最终被纳入进行亚组分析。结果显示华北、华东、华南、西南、西北的稳定期COPD患者痰湿质比例分别为7%（3%～17%）、16%（13%～19%）、17%（13%～21%）、17%（13%～21%）、6%（0%～16%），其中华南、西南地区痰湿质占比最高，西北地区痰湿质占比最低。

湿热质共有华北2项、华东9项、华南2项、西南1项、西北2项最终被纳入进行亚组分析。结果显示华北、华东、华南、西南、西北的稳定期COPD患者湿热质比例分别为2%（1%～3%）、10%（7%～13%）、12%（9%～16%）、7%（5%～10%）、3%（2%～8%），其中华南地区湿热质占比最高，华北地区湿热质占比最低。

血瘀质共有华北2项、华东10项、华南2项、西南1项、西北2项最终被纳入进行亚组分析。结果显示华北、华东、华南、西南、西北的稳定期COPD患者血瘀质比例分别为13%（10%～15%）、9%（6%～11%）、14%（3%～31%）、11%（8%～15%）、3%（1%～4%），其中华南地区血瘀质占比最高，西北地区血瘀质占比最低。

气郁质共有华北2项、华东9项、华南2项、西南1项、西北2项最终被纳入进行亚组分析。结果显示华北、华东、华南、西南、西北的稳定期COPD患者气郁质比例分别为2%（1%～3%）、5%（4%～5%）、4%（1%～7%）、3%（1%～4%）、12%（5%～19%），其中西北地区气郁质占比最高，华北地区气郁质占比最低。

特禀质共有华北2项、华东8项、华南1项、西南1项、西北2项最终被纳入进行亚组分析。结果显示华北、华东、华南、西南、西北的稳定期COPD患者特禀质比例分别为3%（0%～7%）、2%（1%～4%）、4%（1%～6%）、2%（1%～4%）、4%（0%～8%），其中华南、西北地区特禀质占比最高，华东、西南地区特禀质占比最低。

2.5 中医体质分布的性别差异

9种体质均按性别进行亚组分析，结果显示湿热质（OR：1.60，95%CI：1.15～2.22，P=0.005）、平和质（OR：0.54，95%CI：0.36～0.80，P=0.002）、阴虚质（OR：0.48，95%CI：0.38～0.60，P<0.000 1）、气郁质（OR：0.34，95%CI：0.23～0.49，P<0.000 1）在稳定期COPD患者中具有性别差异，其余的气虚质、痰湿质、血瘀质、阳虚质、特禀质等体质类型在性别方面差异无统计学意义。

2.6 亚组分析

因各项研究合并效应量后存在较大异质性，本研究以COPD稳定期患者气虚质为例，按照中国地域、纳入文献质量、样本量大小、体质数量等因素进行亚组分析，结果显示纳入研究质量、地区差异可能是其主要异质性来源。见表3。

2.7 敏感性分析

以COPD稳定期患者气虚质为例进行敏感性分析，对纳入的17项研究逐一剔除后进行总效应量的合并[7-23]，发现荟萃分析结果的稳定性未出现明显改变。见图6。

2.8 发表偏倚

本研究以COPD稳定期患者气虚质为例分别采用Begg、Egger方法检测发表偏倚。Begg检验结果为：Z=1.03，P=0.303。见图7A。Egger检验结果为：t=1.04，P=0.317。见图7B。二者均提示纳入研究存在发表偏倚的可能性较小。

3 讨论

3.1 稳定期慢性阻塞性肺疾病患者中医体质类型分布

基于5 077例COPD稳定期中医体质分布的横断面研究荟萃分析结果发现，大部分患者属于偏颇体质，平和质比例较小，这与王琦和朱燕波[24]基于全国9省市21 948例一般人群的大样本流行病学调查数据不同。本研究发现稳定期COPD患者的常见偏颇体质类型从高到低排列分别是气虚质28%（24%～32%）、阳虚质21%（17%～25%）、痰湿质14%（11%～18%）、阴虚质10%（7%～13%），其余较为少见的中医体质包括血瘀质、湿热质、气郁质、平和质、特禀质。COPD病位主要在肺脏，常致肺气亏虚，病变日久，肺脾肾三脏相互转变，终致肺脾肾三脏俱虚。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之根，三脏虚损，痰浊内生。《医理辑要》认为“易寒为病者，阳气虚弱”气虚日久，易致阳虚。临床上COPD患者常可见少气懒言、胸闷痰多、畏寒肢冷等阳气亏虚、痰湿壅肺表现。荟萃分析结果也与稳定期COPD患者临床表现基本相符。故临床运用中医“治未病”思想，尽早通过体质辨识对COPD患者气虚、阳虚、痰湿质等偏颇体质进行干预调节、改善体质，通过改善临床症状、减少急性发病次数、提高生命质量，进而对COPD的防治研究发挥作用。

《素问·阴阳应象大论》提到“东方生风、中央生湿、南方生热……”不同的地理气候条件对疾病也有影响。我国幅员辽阔、地域广大、气候差异显著，故本研究通过地域差异进行亚组分析，结果显示：我国北方地区以阳虚质多见，其中华北26%（3%～49%）、西北26%（19%～33%）地区阳虚质占比最高，这也与《素问·阴阳应象大论》中“北方易生寒邪”不谋而合;我国南方地区COPD患者体质类型以痰湿质多见，其中华南17%（13%～21%）、西南17%（13%～21%）地区痰湿质占比最高，《素问·异法方宜论》曰“南方者……其地下，水土弱，雾露之所聚也”;我国西部地域则阴虚质占比较高，其中西南地区阴虚质为15%（2%～28%），西北地区痰湿质6%（0%～16%）占比最低，故有“西方易生燥邪”。可见，不同地域由于气候、饮食、地质等方面的显著差异确实是造成COPD稳定期患者体质分布差异的重要原因。

3.2 当前研究存在的问题及建议

本研究运用AHRQ量表对最终纳入的17项横断面研究进行文献质量评价[7-23]，高质量2项、中等质量13项、低质量2项。经合并效应量后存在较大异质性，通过按照納入文献质量进行亚组分析后发现，低质量的研究可能是高异质性的来源。

部分研究存在报告信息不全面等细节问题，比如研究起止时间不够详细、少数研究缺少体质的性别差异对比、专业术语表达不规范、COPD稳定期定义不严谨、体质类型纳入不全等方面。以上这些均是造成本研究合并效应量后存在高异质性的可能原因。针对这些问题，建议今后相关横断面研究应严格遵循观察类研究的国际报告规范（The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology，STROBE）[25]，以降低研究高异质性、减少发表偏倚，提高研究质量。

3.3 本研究的局限性

由于原始数据提供不全，无法对COPD严重程度分级、患者年龄分层等因素进行亚组分析统计，导致难以挖掘影响体质的其他可能因素;针对高异质性现象，本研究尝试通过亚组分析、敏感性分析探求异质性的可能来源，但由于部分分组样本量较少等原因，异质性的确切来源仍未完全明确;由于纳入的部分横断面研究质量不高、数量有限，异质性较大，故相关结论仍待严谨规范的大样本高质量临床研究进一步验证。

4 结论

综上所述，本研究基于5 077例样本量的横断面研究荟萃分析发现，稳定期COPD患者体质类型以气虚质、阳虚质、痰湿质等偏颇体质为主，且存在地域、性别的差异。本研究为稳定期COPD患者中医体质分布提供了基本数据，以期为临床中医药防治COPD提供循证医学依据。在未来研究中，相关研究应严格按照循证医学的实施和报告规范，以便为COPD患者提供最佳诊治方案。

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（2020-07-01收稿 责任编辑：张雄杰）