Toric IOL植入术与PCRI联合传统IOL植入术矫正白内障患者角膜散光的Meta分析

郭娑 何海龙，2 夏子尧 王军

作者单位：1首都医科大学附属北京同仁医院 北京同仁眼科中心 北京市眼科学与视觉科学重点实验室 100730；2北京市眼科研究所 100730

年龄相关性白内障患者常合并不同程度的角膜散光，在我国华中、华北地区，50%以上的年龄相关性白内障患者角膜散光度数在0.5～1.5 D，20%以上的患者角膜散光度数达1.5 D以上[1-3]。0.75 D角膜散光即可造成视觉质量下降，再加上难以避免的术源性散光，使得角膜散光的存在成为影响屈光性白内障手术后视觉质量的主要因素之一。通常将角膜散光小于±3.0 D的患者定义为低中度散光[4]，大部分白内障患者常合并影响视觉质量的低中度散光。针对上述患者，临床上目前常用的治疗措施有Toric人工晶状体植入术（Toric intraocular lens，Toric IOL）、角膜缘松解（Peripheral corneal relaxing incisions，PCRI）联合传统人工晶状体植入术、飞秒激光散光角膜切开术联合白内障手术等，由于Toric IOL与PCRI联合传统IOL植入术在临床中开展病例数相对较多，且矫正低中度散光的效果具有争议，因此笔者对二者的临床效果进行比较。

Toric IOL是一种将散光矫正与人工晶状体相结合的新型屈光性人工晶状体。经过二十余年的发展[5]，其安全性和可预测性得到肯定，成为联合白内障手术矫正散光的重要术式[6]。Toric IOL具有良好的精确性、可预测性及安全性，可以矫正高达±8.0 D的散光，但其依赖于准确的角膜曲率测量、术前散光轴的准确定位以及术者娴熟的IOL植入技术。另外，其术后在囊袋内旋转的发生率为10%～20%[7，8]，这是Toric IOL目前存在的主要问题。使用角膜切开矫正白内障患者术前散光的术式是在角膜最大屈光子午线上做角膜切口，切口长度、位置、数量、深度，以及中央光学区直径均会对手术效果造成影响[9-11]。PCRI为在角膜最大屈光子午线上的两端角膜缘血管内侧处做预设深度的非穿透性松解切口，由于切口靠近血管，其潜在优势为伤口愈合快，减少术后眩光的风险及其他不适。研究认为，PCRI很少引起角膜变形、不规则散光以及术后散光轴向的改变，术后屈光状态能很快稳定，并发症少，临床上也更倾向于此种术式[12，13]。虽然PCRI的可预测性及精确性较差，但在矫正低中度散光上仍具有优势。有研究报道在低度数角膜散光患者中Toric IOL的矫正效果与PCRI效果相似[14]，对于矫正白内障合并中低度数散光方面的应用，哪种技术更具优势我们不得而知。因此，我们全面地对相关研究进行了系统检索和Meta分析，以评估Toric IOL及传统IOL植入联合PCRI用于矫正白内障患者伴≤3 D角膜散光的有效性、安全性及其对视功能的影响。

1 方法

1.1 文献检索

采用Cochrane系统评价方法，计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、Clinicalkey、Web of Science、中国知网、中国万方、中国维普数据库等，搜集有关白内障合并角膜散光及其治疗措施的相关文章，检索时限定义为2000年1月1日至2020年1月31日。采用自由词与主题词相结合的方式进行检索。中文检索词包括：白内障、散光、人工晶状体、人工晶体、角膜缘松解术、角膜缘切开术、周边角膜松解术、周边角膜切开术。英文检索词包括：Cataract，Astigmatism，Toric，IOL，Intraocular lens，Peripheral corneal relaxing incisions，Limbal relaxing incisions。通过追溯纳入文献的参考文献及其他途径进行文献补充。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型为前瞻性随机对照研究；②研究对象为合并角膜散光≤3 D的白内障患者；③干预组为白内障超声乳化+Toric IOL植入术；④对照组为白内障超声乳化+传统IOL植入联合PCRI；⑤至少报道下列结局指标中的1项：裸眼远距离视力（Uncorrected distance visual acuity，UCDVA）、散光矫正量、残余角膜散光及对比敏感度等，将不是LogMAR视力的检查结果根据LogMAR视力换算对照表转化为LogMAR视力。

排除标准：①综述、会议摘要、评论等非论著文章；②数据缺失导致无法提取可以进行Meta分析的效应量，联系作者无果的研究；③同一人群发表的多篇报道，只纳入最新、报道结果最完整的文章；④发表语种为中英文以外的文献。

由2位评价者独立进行文献检索、筛选文献、资料提取和质量评价，选择术后裸眼远视力、散光矫正量、残余散光及对比敏感度作为观察指标，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。最终纳入8篇文献[15-22]，共计510眼。

1.3 资料提取及偏倚风险分析

2位评价者分别提取以下内容：①研究一般特征：包括作者、国家、发表年份、样本量等；②研究纳入人群的一般特征：包括性别、年龄、术前角膜散光程度等；③接受的治疗方式；④研究的方法学特征。提取数据过程中的不一致内容以及意见分歧通过与第3位研究者共同讨论进行解决。

1.4 统计学方法

循证医学研究。所有合并分析采用RevMan 5.3软件进行。计量资料及连续变量采用均数差（Mean difference，MD）及95%置信区间（Confidence interval，CI）作为统计分析量。对于散光矫正量及残余散光度数增加标准平均偏差（Standard mean deviation，SMD）进行分析。运用Q检验的P值和统计量I2判断纳入研究间的异质性。若P＞0.05，I2＜50%提示纳入研究异质性较小，运用固定效应模型合并效应值；若P＜0.05，I2＞50%提示显著存在异质性，运用随机效应模型合并效应值并进行异质性分析。所有合并结果以P＜0.05为差异有统计学意义。纳入文献的发表偏倚用漏斗图体现。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入研究的基本特征

通过方法部分所述的检索策略，初步检索各数据库共获得文献1 039篇，排除重复文献438篇，通过阅读标题和摘要排除文献582篇，详尽阅读全文和参考文献后排除文献11篇，最终纳入8篇随机对照研究进行Meta分析。文献筛选流程见图1。

纳入的8篇文献包括7篇外文文献和1篇中文文献，一共包括受试者352例（510眼），随访时间均达到或超过3个月，见表1。由于术后3个月患者屈光状态趋于稳定，本研究将术后3、6个月统一视为术后结局稳定，分别进行Meta分析。

2.2 偏倚风险评估结果

使用Cochrane手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具及GRADE分级评估纳入文献的偏倚风险，结果见图2。

图1.文献检索及筛选流程图Figure 1.Retrieval flow chart.

表1.纳入8项RCT研究的基本特征Table 1.Characteristics of the 8 RCTs

2.2.1 随机分组方法 8篇文献采用的都是随机对照试验，文献中均提及随机分组方法：5篇文献采用随机数字表法，2篇文献采用电脑随机抽签法，1篇文献采用Excel表中的Rand between函数法。

2.2.2 分配隐藏 我们根据文献中是否描述隐藏随机序列的方法判断有6篇文献[15-17，19-21]，采用了合理的分配隐藏方法。1篇文献[18]采用随机数字表法产生的随机序列未隐藏，我们判断有发生选择偏倚的高风险。其余1篇文献没有足够信息判断为低风险或高风险，我们判断选择偏倚风险未知。

2.2.3 盲法 2篇文献[20，21]对受试者、研究者、数据分析者实施了盲法。1篇文献[17]对数据分析者、受试者均实施了盲法。1篇文献[16]对数据分析者实施了盲法。其余文献没有足够信息判断为低风险或高风险，我们判断实施偏倚与测量偏倚风险未知。

图2.纳入8项RCT研究的偏倚风险报告图A：纳入所有研究中各偏倚风险评估占比；B：各单项研究偏倚风险情况，+代表低风险，-代表高风险，？代表不确定风险Figure 2.Risk of bias summary the 8 included randomized controlled trials.A:Review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.B:Review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.RCT, randomized controlled trial.

2.2.4 结果数据完整性 我们根据文献有无缺失数据、缺失数据的产生是否与真实结局相关、缺失数据的效应规模是否足以影响观察的效应规模等标准，判断5篇文献[16-17，20-22]有失访偏倚的低风险。其余文献未报道数据缺失或排除的情况，我们判断失访偏倚风险未知。

2.2.5 选择性报告研究结果 由于所有文献的实验计划书不可获取，我们发邮件向8篇文献的作者询问文献中的所有结局是否按计划书预先说明的方式报道。有3篇文献[16，17，21]的作者回复所有预先说明的结局均已报道，其余作者未予回复。根据漏斗图法，显示各研究在图形上分布基本对称（见图3），提示发表偏倚较小。

图3.纳入8项RCT研究的发表偏倚漏斗图Figure 3.The funnel plot to investigate publication bias of the 8 included randomized controlled trials.

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后3、6个月UCDVA由于术后3个月患者屈光状态趋于稳定，因此本研究将术后3、6个月UCDVA合并分析。共有8篇文献报道了术后3、6个月的UCDVA，总计纳入试验组256眼和对照组254眼。异质性检验显示：χ2=13.05，I2=46%，P=0.14，这提示异质性较小。采用固定效应模型合并各个研究结果，结果显示植入Toric IOL组术后3、6个月UCDVA更好[均数差（Mean difference，MD）=-0.04，95%CI：-0.07～-0.01，P=0.005]，见图4。

2.3.2 散光矫正量 共有2篇文献描述了散光矫正量，总计纳入试验组42眼和对照组42眼。异质性检验显示χ2=0.36，I2=0%，P=0.55。这提示各研究之间异质性较低。采用固定效应模型合并各个研究结果，结果显示植入Toric IOL组散光矫正量大于对照组（MD=0.56，95%CI：0.36～0.76，P＜0.001；SMD=0.94，95%CI：0.47～1.40，P＜0.001），见图5。

2.3.3 术后1个月残余散光度数 共有4篇文献描述了术后1个月的残余散光度数，总计纳入128只试验组眼和128只对照组眼。异质性检验显示：χ2=5.47，I2=27%，P=0.24，这提示各研究间轻度异质性。采用固定效应模型合并各个研究结果，结果显示植入Toric IOL组术后1个月散光度数小于对照组（MD=-0.13，95%CI：-0.21～-0.04，P=0.003；SMD=-0.34，95%CI：-0.59～-0.10，P=0.007）。

图4.术后3、6个月裸眼远视力分析森林图Figure 4.Postoperative UCDVA at 3 and 6 months.UCDVA,uncorrected distant visual acuity.IOL,introcular len; PCRI,peripheral corneal relaxing incisions; SD,standard deviation.

图5.Toric人工晶状体植入术与角膜缘松解+传统人工晶状体植入术联合白内障超声乳化术的散光矫正量分析森林图Figure 5.Astigmatism correction of Troic IOL and PCRI+IOL.IOL,introcular len; PCRI,peripheral corneal relaxing incisions; SD,standard deviation.

2.3.4 术后3、6个月残余散光度数 共有8篇文献检测了术后3、6个月的散光度数，总计纳入试验组256眼和对照组254眼。异质性检验显示：χ2=86.84，I2=91%，P＜0.05，这提示高度异质性。采用随机效应模型合并各个研究结果，结果认为植入Toric IOL组术后3个月、6个月散光度数更小（MD=-0.30，95%CI：-0.51～-0.10，P=0.004，SMD=-0.84，95%CI：-1.42～-0.25，P=0.005），见图6。亚组分析：根据原始研究纳入患者的术前散光不同，进行亚组分析，结果显示在术前散光≥1.75 D的患者中试验组与对照组差异性更显著（MD=-0.69，95%CI：-0.79～-0.59，P＜0.001），见图7。敏感性分析：从总体合并研究结果中剔除单个研究进行敏感性分析，剔除Tang等研究A组（0.75～1.5 D）后异质性显著减小，但合并效应值未出现显著改变，显示Meta分析结果稳定。

图6.术后3、6个月残余散光度数亚组分析森林图Figure 6.Postoperative residual refractive astigmatism at 3 and 6 months.IOL,introcular len; PCRI, peripheral corneal relaxing incisions; SD,standard deviation.

2.3.5 术后3个月对比敏感度 共有3篇文献报道术后3个月的对比敏感度，总计纳入77只试验眼和75只对照眼。异质性检验显示：χ2=1.38，I2=28%，P=0.24，这提示异质性较小。采用固定效应模型合并各个研究结果，结果显示植入Toric IOL组术后3个月对比敏感度与对照组差异无统计学意义（MD=-0.01，95%CI：-0.08～0.11，P=0.77），见图7。

2.3.6 术后并发症 共有8篇文献报道了术后并发症（见表2），其中有6篇文献报道术后早期出现Toric IOL散光轴的旋转，其中2篇文献[20，21]提到Toric IOL逆时针旋转多于顺时针旋转。另外，1篇文献[15]中提到在PCRI组中有1例患者术后出现中央角膜上皮缺损，予以角膜绷带镜治疗10 d后恢复。1篇文献[16]报道在Toric IOL组有1眼术后出现黄斑囊样水肿，经药物治疗3个月后恢复；1眼在术后12个月出现后发性白内障行Nd∶YAG激光后囊切开术。

图7.术后3个月对比敏感度分析森林图Figure 7.Postoperative contrast sensitivity at 3 months.IOL,introcular len; PCRI, peripheral corneal relaxing incisions; SD,standard deviation.

表2.纳入8项RCT研究的IOL类型及术后并发症Table 2.IOL type and postoperative complications of the 8 RCTs

3 讨论

本研究纳入8篇高质量RCT研究，对Toric IOL与PCRI联合传统IOL植入术矫正白内障患者≤3 D角膜散光的临床效果进行Meta分析和系统评价，以期为临床诊治提供依据。以往研究认为，Toric IOL可以矫正0.75～8.00 D的规则角膜散光[23]，而PCRI只能矫正0.5～3.0 D[24]，即Toric IOL比PCRI散光矫正力度更大。本研究结果与之相似，相较于PCRI，Toric IOL的散光矫正量更大，术后残余散光度数更小。尤其在术前散光度数为1.75～3.00 D的患者，2组的差异性更大，提示对于角膜散光≥1.75 D的患者，PCRI的矫正力度下降。但值得注意的是，Toric IOL组的术后裸眼远视力虽然好于PCRI组，但差异很小，临床意义可能不大。并且2组患者术后对比敏感度的差异无统计学意义。除此之外，Nanavaty等[16]在术后随访中对患者的视功能及生活质量进行问卷调查，在术后1个月时Toric IOL组比PCRI组视物感受更愉悦，术后12个月时Toric IOL组中更多患者可以配戴平光墨镜，而在其余绝大多数问题中2组没有明显差异。Mingo-Botín等[15]使用视觉功能指数量表评估2组患者术后视功能以及与视觉相关生活质量，结果显示2组无明显差异。目前，比较Toric IOL植入术与PCRI联合传统IOL植入术对视功能改善效果的文献较少，因此尚需要更多研究进行长期的随访观察。本研究分析的术后并发症中有6篇文献报道术后Toric IOL的旋转。Toric IOL轴每旋转1°会导致预期的晶状体柱镜度数损失约3.3%[25，26]，非球面Toric IOL旋转5°会降低患者高空间频率的对比敏感度[27-29]，因此，降低甚至消除Toric IOL的旋转是保证术后良好视觉质量的重要环节，未来仍需探索增强Toric IOL在晶状体囊袋内稳定性的方法。Toric IOL植入由于没有额外的角膜切口，具有术后视力恢复快、更安全、预测性好的优点。相较之下，PCRI有额外的角膜切口，增加了穿透角膜和角膜感染的风险，且手术效果依赖于术者的手术技巧，导致一定程度的变异性和不可预测性。但本结果显示，PCRI与Toric IOL在矫正白内障患者的低中度角膜散光方面都显示了良好的有效性与安全性。从经济成本上考虑，Toric IOL价格昂贵，PCRI费用低廉。由此可见，2种技术各有长短，可根据实际情况进行选择。

虽然本文纳入的研究均为证据等级较高的RCT研究，但仍存在一些不足。首先，本文纳入的研究均为Toric IOL与单纯角膜缘松解术的对比，研究数目及样本量较小，两者在角膜感染及干眼症等术后并发症以及在视功能改善方面是否有差异仍需进一步验证。其次，纳入的研究中仅有2篇文献出现了除Toric IOL旋转外的术后并发症，因此我们仅对术后并发症进行了描述性分析。最后，本文纳入的大部分研究随访时间仅3～6个月，我们无法得知远期是否有屈光回退等其他并发症的出现。

综上所述，Toric IOL在矫正白内障患者的低中度角膜散光，尤其在1.75～3 D角膜散光方面优于PCRI联合传统IOL植入术。同时，Toric IOL在提高患者术后视力上略具优势，但其临床意义可能不大。除此之外，目前证据表明二者在改善术后视功能方面无明显差异，仍需长期的随机对照研究进一步观察。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明郭娑：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。何海龙：收集数据；参与选题、设计和修改论文的结果、结论。夏子尧：参与选题、设计、资料的分析和解释。王军：对文章的知识性内容作批评性审阅及指导