弹力线套扎术联合外痔切除治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔的疗效观察

谢晓，曾庆松，司剑炜

（南阳医学高等专科学校第一附属医院普通外科，河南南阳 473000）

痔疮是临床常见的的一种肛肠疾病，发病机制为肛管末梢或直肠下端静脉发生扩张、迂曲而形成隆起静脉团。根据痔的部位可以分为内痔、外痔、混合痔，症状表现有便血、脱垂、疼痛、瘙痒及肿胀等，部分患者由于对疾病认识不足加上羞于就医等原因，耽搁了诊治而使病情发展为Ⅲ、Ⅳ度混合痔，此时保守治疗手段无效，需要采取手术治疗。目前临床治疗该病的术式较多，如传统的外剥内扎术、选择性痔上黏膜切除术及痔上黏膜环切钉合术等，术式虽多种多样但均有一定的局限性，有必要探索一种既能改善临床症状，又可减少并发症的术式［1-2］。本研究旨在探讨弹力线套扎术联合外痔切除治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2019 年1 月在南阳医学高等专科学校第一附属医院治疗的120 例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，采用随机数表法分为对照组和观察组，每组60 例。对照组男性37 例，女性23例；年龄21～78 岁，平均（47.45±3.36）岁；病程2～25 年，平均（10.36±4.24）年。观察组男性35 例，女性25 例；年龄24～75 岁，平均（48.32±3.07）岁；病程1～28 年，平均（11.42±3.86）年。纳入标准：①符合《痔临床诊治指南（2006 版）》［3］中关于Ⅲ、Ⅳ度混合痔的诊断标准，即便血、痔核脱出，齿线上下黏膜皮肤隆起连成一体；②对研究内容知情，并签署同意书；③无肛门形态、功能异常。排除标准：①混合痔嵌顿；②合并肛周脓肿、肛瘘、直肠脱垂、肠道感染性疾病；③严重心、肝、肾功能不全；④合并恶性肿瘤、严重糖尿病、造血系统疾病；⑤妊娠期或哺乳期女性、凝血功能障碍；⑥精神疾病、交流障碍、依从性差。本研究通过医院伦理委员会批准。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者术前12 h 采用110 mL 甘油灌肠剂［福建延年药业有限公司，国药准字H35021335，规格：110 mL（46.8%）］进行灌肠，术前6 h 禁水、禁食。采用SY-TZQ 自动弹力线痔疮套扎器（重庆尚业医疗器械有限公司，注册证号：渝械注准20162090045）、Harmonic 超声刀（美国强生公司）。麻醉由同一医师实施蛛网膜下腔麻醉，体位采用侧卧位。

1.2.1 对照组 接受传统外剥内扎术：麻醉满意后消毒肛管，扩肛充分暴露痔核，在痔核底端做V 形切口并锐性剥离皮肤、皮下静脉团、痔组织，范围达齿线上0.5～1.0 cm，使用组织钳钳夹痔核根部，用7 号丝线做8 字牢固缝扎，减掉约2/3 残端，使用电刀充分电凝止血；修剪创缘使引流通畅后用凡士林纱条填塞切口，采用纱布塔型加压包扎并用宽胶布固定。

1.2.2 观察组 接受弹力线内痔套扎术联合超声刀外痔切除术：麻醉满意后消毒术区皮肤、铺巾，使用组织钳钳夹外痔并于肛缘皮肤做V 形切口，使用超声刀沿着V 形切口锐性切除外痔，切除范围到齿线上约0.2～0.5 cm，修剪创面以保证引流；外痔切除完后使用肛门镜以充分暴露肛管，仔细观察肛管并明确内痔的位置，连接套扎器与电动负压吸引器并检查密封性，将套扎器枪管经肛门镜置入肛管并使枪头充分接触内痔黏膜，打开负压吸引器开关并将内痔组织吸入枪管内，待负压值达到-0.08～-0.10 MPa 时，360°转动驱动轮，发射弹力线环套。将推线管释放轮转动到数字1 并释放第1 根推线管，同理依次释放第2 根、3 根推线管，收紧弹力线环套以牢牢扎紧内痔组织，打开负压释放开关以释放套扎组织，向后抽拉推线管使弹力线前端露出，于打结处上约4～5 mm 处剪断弹力线，完成第1 个套扎，其他内痔组织套扎方法同上。

两组术后不予以镇痛泵镇痛，术后6 h 内禁水、禁食，6～24 h 内进食流食，术后予以抗生素以抗感染，跟踪随访1 个月。

1.3 评价指标

①比较两组围手术期指标：包括术中出血量、手术时间、术后首便时间、术后首便肛门疼痛评分、创面愈合时间；采用视觉模拟评分法［4］评估肛门疼痛程度，满分为10 分，分值越高表明疼痛越严重。②比较两组临床疗效，参照《中医内科病症诊断疗效标准（试行）》［5］制定临床疗效的判定标准：a.无临床症状，痔核完全萎缩、创口愈合为治愈；b.肿物脱出、便血等明显减轻，痔核缩小明显、创口部分愈合为显效；c.肿物脱出、便血等有所减轻，痔核略有缩小、创口未愈合为有效；d.肿物脱出、便血、痔核无变化为无效。总有效=治愈率+显效率。③比较两组并发症情况：跟踪随访1 个月，记录两组肛门出血、肛门水肿、痔核脱出、肛门狭窄及肛门失禁等发生情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

观察组术中出血量、手术时间、术后首便时间、术后首便肛门疼痛评分及创面愈合时间低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较 （n=60,）

表1 两组围手术期指标比较 （n=60,）

2.2 两组治疗后临床疗效情况

观察组治疗后总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.183,P=0.041）。见表2。

表2 两组治疗后临床疗效情况 ［n=60,n(%)］

2.3 两组并发症情况

观察组术后发生肛门出血1 例，肛门水肿1例，肛门狭窄1 例；对照组术后发生肛门出血3例，肛门水肿3 例，痔核脱出2 例，肛门狭窄2例，肛门失禁1 例。观察组并发症总发生率低于对照组（5.00% vs.18.33%），差异有统计学意义（χ2=5.175,P=0.023）。

3 讨论

痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块，是临床常见的多发病，发病率约为50.1%，约占肛肠疾病的98%。混合痔是内痔与外痔间通过静脉丛相互融合而形成的一整体性隆起组织，混合痔的分度通常以内痔分度为准，Ⅲ、Ⅳ度混合痔指的是痔核脱出肛门外，用手还纳较难或是还纳后又脱出的较为严重的混合痔，需要通过手术治疗［6-7］。

本研究结果显示，观察组术中出血量、手术时间、术后首便时间、术后首便肛门疼痛评分、创面愈合时间、并发症发生率低于对照组，临床疗效总有效率高于对照组。分析其原因为外剥内扎术是既往临床治疗混合痔所用的传统术式，包括剥离外痔以及切除内痔核，把脱出的病变组织切除，开放切口引流以使其自然愈合；但术中需要切除>3 个痔核时，需要保留一定的肛管黏膜桥、皮桥以避免术后肛门狭窄，操作复杂、手术时间较长，且该术式对黏膜损伤大，术后疼痛感强且创面水肿明显，创面愈合慢，肛门狭窄、肛门失禁等并发症也较多［8-9］。

弹力线内痔套扎术联合超声刀外痔切除术包括内痔的套扎和外痔的切除，弹力线套扎是在自动痔疮套扎术上改进而来。既往自动痔疮套扎术常采用胶圈套扎，容易出现套扎不紧、胶圈滑脱的情况；而弹力线强度高且表面摩擦力大，可以极度紧缩而加大套扎力度，一般不会出现滑脱，而且套扎的痔核组织比胶圈更大，并且实施三重套扎，可有效上提肛垫。弹力线环套牢固扎紧内痔组织，阻断痔的血供，进而减轻痔的血流瘀滞及充血肥大状态，逐渐使痔因缺血缺氧而发生萎缩、坏死、脱落；脱落后的溃疡面极小且组织修复后自愈，最大程度保证肛垫结构的完整性，从而减少对肛门精细控便能力的影响，此外痔血管因闭塞完全而极少出现术后出血现象［10-11］。利用超声刀进行外痔切除，因超声刀有超强的切割功能和止血功能，操作时不产生烟雾、无焦痂，术野清晰；此外因齿线下组织受阴部内神经支配且对痛觉敏感性强，外痔切除时不可避免会损伤到齿线下组织，故患者术后肛门会有剧烈疼痛感。超声刀切除外痔时，切割、凝固部位的温度<80℃，对组织的损伤小、术中出血量少，患者疼痛轻，有利于预后［12］。

综上所述，Ⅲ、Ⅳ度混合痔采用弹力线套扎术联合外痔切除术治疗效果确切，可有效减少术中出血量少、缩短手术时间、术后疼痛程度轻，且并发症少，有利于患者术后康复。