微创Kessler缝合治疗急性闭合性跟腱断裂的疗效观察

胡峰，李育泉，刘伟，谭桢，杨志

（广西医科大学第二附属医院骨科，南宁广西 530000）

急性闭合性跟腱断裂是临床上常见的运动损伤，治疗方法包括手术和非手术治疗，虽然循证医学显示两种方法在远期疗效上无统计学差异［1］，对于最佳的治疗方案也存在争议，但对于年轻、医从性好、对运动有较高要求的患者，手术治疗仍是大多外科医师首选治疗方法［2-3］。目前在手术方法上主要有传统切开缝合、经皮手术和小切口手术三种，大多患者均可恢复到较为理想的术前功能。但传统切开手术相比而言伤口并发症发生率较高［4］，主要为术后瘢痕，伤口感染、皮肤坏死、肌腱粘连等［5］。近年许多学者尝试应用经皮手术或小切口微创手术治疗急性跟腱断裂，取得了良好的疗效［6-10］，同时降低了传统开放手术相关并发症的发生率，但经皮手术有可能会造成腓肠神经损伤。综合上述手术的优缺点，我们尝试通过微创Kessler 缝合的方法治疗急性闭合性跟腱断裂39 例，取得理想的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年1 月至2017 年4 月广西医科大学第二附属医院收治的患者39 例，其中男28 例，女11 例；年龄22～52 岁，平均31.5 岁；左侧跟腱断裂13 例，右侧跟腱断裂26 例；受伤至手术时间为5 h 至9 d。

1.2 纳入标准

①根据病史、临床查体和影像学资料，明确诊断为急性闭合性跟腱断裂。②非跟腱近端（距离腱腹联合>3 cm）及止点撕脱断裂。③无手术禁忌证。

1.3 手术方法

硬膜外或全身麻醉后，患者取俯卧位。标记两断端跟腱位置及腓肠神经大致体表投影，患肢驱血后止血带充气，于跟腱断端凹陷中央处做约1.5 cm 横行皮肤切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜及腱周膜，清理断端血肿，仔细辨别两侧跟腱断端，分别于近端断端边缘上约4～5 cm 处跟腱左右边缘各做约0.5 cm 皮肤切口，用组织钳向下钝性分离直至深筋膜表面清晰可见，外侧注意避开腓肠神经（不需刻意显露），用尖刀划开深筋膜约1 cm，钳子撑开后可显露其下方跟腱，用腰穿针作为导针引导肌腱缝线进行Kessler 缝合，必要时可重复行双Kessler 缝合，然后在距离跟腱止点约1 cm 处，跟腱左右边缘各做约0.3 cm 皮肤切口，同样方法进行显露及Kessler 缝合，踝关节跖屈30～35°，牵拉两端缝线，使用直角钳小心夹持两端马尾状腱束并行纵向整理，使断端刚好接触，分别将两端缝线纵向拉紧后于跟腱内打结，采用Thompson 试验确认缝合效果，用薇桥线缝合深筋膜及腱周膜。踝关节跖屈30°～35°，长腿石膏托固定。见图1、2。

图1 术前标记

图2 Kessler 缝合

1.4 术后处理

使用膝下长石膏托将踝关节固定于踝关节跖屈30～35°4 周，抬高患肢，给予抗感染、止痛等支持治疗，可进行膝关节活动，避免关节僵硬及深静脉血栓形成；术后4 周更换为踝关节中立位短腿石膏；术后6 周拆除石膏后使用跟腱靴或3 cm 厚度后跟垫部分负重行走，每两周后跟垫高度减少1 cm；术后12 周开始正常负重行走；术后24 周后逐渐恢复体育锻炼。

1.5 观察指标

记录手术时间、切口总长度、有无术后并发症（腓肠神经损伤，切口及深部感染，跟腱再断裂，肌腱粘连），术后6 个月采用Arner-Lindholm评分标准（优：患者无不适，提跟有力，肌力无明显异常，小腿周径减少不超过1 cm，背伸或跖屈角度减少不超过5°；良：有轻度不适，行走稍不正常，提跟稍无力，肌力较健侧减弱，小腿周径减少1～3 cm，背伸角度减少5～10°；差：患者有明显不适，跛行，不能提跟，肌力明显减弱，小腿周径减少超过3 cm，背伸角度减少10°以上，跖屈角度减少15°以上）进行功能评分。

2 结果

手术时间31～53 min，平均37 min；切口总长度2.8～3.9 cm，平均3.1 cm；无腓肠神经损伤、切口及深部感染、跟腱再断裂、明显肌腱粘连；术后35 例患者得到随访，随访时间6～24 个月，平均19 个月，按Arner-Lindholm 评分标准：优33 例（94%），良2 例（6%），优良率100%。

3 讨论

跟腱是人体内最强大的肌腱，成人长约10～13 cm，其功能主要是负责踝关节跖屈，对于行走、跑步、跳跃等动作的完成起着重要作用。跟腱断裂是一种常见的运动损伤，好发于男性运动者，特别是经常从事体育锻炼的成年人，另外部分跟腱断裂还与各种跟腱相关慢性疾病有关。根据受伤时间，跟腱断裂分为急性、亚急性和慢性跟腱断裂，急性跟腱断裂是指损伤在2 周内的跟腱断裂。对于跟腱断裂的诊断大多通过详细询问病史和体格体检并不困难，如有疑问时可应用超声、MRI、X 线等辅助检查。

笔者采用小切口联合经皮缝合治疗急性闭合性跟腱断裂，相比传统开放手术有以下优势：①组织创伤小，腱周组织剥离少，有效保护跟腱周围的血液供应，有利于跟腱愈合。②手术切口小，除断端处1.5 cm 左右横行切口外，其余4 个切口分散且长度短，有效避免了因踝关节跖屈时缝合皮肤造成对合欠佳的情况，因此可以有效减少术后伤口不愈合和感染的发生率，对于一些存在伤口不愈合高危因素的患者尤为适合，同时从美学角度也更符合患者的审美需求，提高患者术后满意度。③手术中应用Kessler 缝合虽然从力学角度对比不及传统开放连续缝合的方式，但是这种肌腱缝合方式对肌腱内部组织生长的干扰小，术后4周内给予踝关节跖屈30°石膏托完全制动，跟腱基本处于无张力状态，这种方法已可提供足够的术后初始稳定性。

根据以往手术经验以及文献报道，单纯经皮缝合手术与传统切口手术相比，术后功能恢复更快，切口感染、皮肤粘连发生率更低，切口长度短，更为美观，而且跟腱再断裂发生率及功能评分没有明显差异，但是仍不可完全避免操作过程中损伤腓肠神经［11-13］，造成远端相应神经支配区的不适。另外来回穿针的过程中部分缝线容易将深筋膜缝合在跟腱上，导致术后跟腱因受到深筋膜牵拉而明显滑动受限。一些学者采用经皮穿刺点辅助小切口显露可以有效避免腓肠神经损伤，但在两端缝线打结时存在一定的盲目性，单纯通过跖屈踝关节及皮肤外触摸马尾状断端无法保证两端能够良好的接触。我们采用的手术方式在借鉴经皮手术的优点的同时，通过增加断端处的横行小切口，可以直视观察两端跟腱对合情况，避免术后初始阶段就存在肌腱明显重叠短缩或分离延长，这对于术后功能影响至关重要。另外，重新纵行排列断端肌腱纤维束，使其与原有力学方向一致，这有助于提高跟腱愈合后组织的强度，同时可以通过该横行小切口方便的进行两端缝线打结并将线结放置于肌腱内，保证肌腱表面光滑，更符合肌腱缝合的修复原则，尽可能减小术后肌腱粘连的发生。在经皮穿针过程中，用组织钳钝性分离皮下组织直至显露深筋膜，可以避免腓肠神经的损伤，在深筋膜上做切口后在直视跟腱下进行穿刺缝合操作，不会造成深筋膜与跟腱缝合一体的情况从而影响将来术后跟腱的正常滑动。

跟腱的愈合可以分为三个阶段，炎症期、增殖和修复期和重塑期［14］。在炎症期，血管破裂后立即激活趋化因子的释放，炎症细胞如中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞发生迁移［15］。第二阶段，大约在伤后2 天开始，周围的肌腱或腱鞘成纤维细胞聚集到受伤部位［16］内在的细胞也开始增殖。这些细胞不断合成胶原物质及粘多糖等细胞外基质，新生血管网络不断形成［17］。重塑阶段开始于伤后1～2 个月，肌腱细胞和胶原纤维逐渐向应力方向排列。Ⅰ型胶原的合成比例增加［18］，Ⅲ型胶原和粘多糖的含量则相应减少［19］。10 周后，纤维组织逐渐变为疤痕样的肌腱组织，这一过程可以持续数年，虽然研究显示修复组织在术后12 个月的生物力学特性未能完全恢复到术前水平，其生化和超微结构特征也和正常肌腱组织有所差异，但已能够满足绝大数患者的功能需求［20］。因此，跟腱愈合过程中，适合的石膏制动和早期功能锻炼十分重要。术后让患膝屈曲后用膝下长石膏托将踝关节跖屈30～35°，严格避免患肢负重减少跟腱发生再断裂；术后4 周更换为踝关节中立位短腿石膏；术后6 周拆除石膏后穿跟腱靴或使用3 cm 厚度后跟垫部分负重行走，每两周后跟垫高度减少1 cm，这一时期Kessler 缝合方式可以提供足够的稳定性支持；术后12 周开始正常负重行走；24 周后可以恢复体育活动锻炼。有学者认为，术后可以立即使用短腿石膏固定，无需膝关节制动，两周后可以开始早期功能锻炼［21］，DAVIS等［22］经尸体生物力学研究发现，将踝关节固定于跖屈20～30°位，跟腱基本处于无张力状态，且不受膝关节伸屈位置的影响。

综上所述，本术式操作较为简单，用时短，创伤小，术后伤口较为美观，可避免腓肠神经损伤，大大减少切口感染，跟腱再断裂，肌腱粘连等并发症的发生，疗效确切，无需特殊器械，不增加患者经济负担。是一种较为安全可靠的急性闭合性跟腱断裂的理想修复方法。