成人still病误诊1例

刘岳花，刘 博，卢凤艳，乔 娜

（云南省曲靖市第一人民医院皮肤科，云南 曲靖 655000）

1 临床资料

患者男，20岁。因淋巴结肿大9d，皮疹伴关节痛3d，发热1d（体温最高39℃）入院。查体：咽部充血明显，左侧扁桃体Ⅰ°肿大，右侧扁桃体Ⅲ°肿大；左侧颈部可触及花生大小淋巴结，触痛，质地韧，活动度可，余浅表淋巴结未触及肿大；面颈部、躯干及四肢可见密集、对称分布的充血性红斑及斑丘疹（见图1）。实验室检查：血常规白细胞数6.6×109/L，淋巴细胞绝对值0.87×109/L，单核细胞绝对值0.76×109/L；C反应蛋白（CRP）75.6 mg/L，余未见异常。彩超检查提示：双侧腋窝多个低回声结节，双侧腹股沟区多个低回声结节（结节均考虑淋巴结）。给予“布洛芬、哌拉西林他唑巴坦”抗感染、降温等治疗。感染科会诊后考虑病毒性感染可能，加用“注射用更昔洛韦”抗病毒治疗。入院第3天，血沉31.00mm/h，凝血功能、尿常规、抗链球菌溶血素“O”、免疫球蛋白、补体、甲功、肿瘤标记物、抗CCP抗体、类风湿因子、抗核抗体、ANA谱、EB病毒DNA测定、巨细胞病毒DNA测定、结核杆菌抗体、结核感染T细胞γ干扰素释放检测、ANCA、TORCH试验、外斐氏试验、必检四项均未见异常。胸部CT、心脏彩超、腹部彩超、心电图均未见明显异常。大便常规检出人芽囊原虫，加用“甲硝唑”抗感染。入院第5天仍有反复发热，热型无规律，病情未见明显好转，此时血培养阴性、骨穿及骨髓活检、骨髓流式免疫分型均未见明显异常。患者全身皮肤仍有皮疹，皮疹于发热时明显，体温下降后皮疹部分消退，颜色变淡。皮肤科会诊后考虑成人Still病，补充实验室检查发现铁蛋白＞1 500.0ng/ml，停用更昔洛韦及哌拉西林他唑巴坦，加用甲泼尼龙琥珀酸钠60mg/d静滴，患者未再发热，皮疹部分消退，确诊成人Still病。继续给予“糖皮质激素、甲氨蝶呤片”治疗15d后出院。

图1 全身皮肤可见密集、对称分布的充血性红斑及斑丘疹，未见明显鳞屑、水疱

2 讨论

成人still病（adult-onset Still's disease,AOSD）曾被称为成人发病的幼年类风湿关节炎、成人急性发热性幼年风湿病性关节炎、变应性亚败血症、超敏性亚败血症、Willer-Fanconi综合征或Wissler综合征等，是一组病因及发病机制尚不明确，以发热、关节痛和（或）关节炎、皮疹、中性粒细胞增多为临床特征，严重者可伴有多系统损害的临床综合征[1]。AOSD是一种排他性的涉及多学科的全身性炎症性疾病，其病因及发病机制迄今尚未完全明确。推测其发病可能与机体固有免疫密切相关，还涉及遗传易感性和某些外在因素包括感染、恶性肿瘤及血液系统疾病及环境刺激因素等，可能通过作用于Toll样受体使内在免疫细胞如中性粒细胞和巨噬细胞等活化，导致细胞过度表达某些炎症因子等，从而促进异常固有和获得性免疫应答[2]。根据相关病史，推测本例发病可能与机体免疫异常有关。本病在临床上主要以反复间歇性高热、随体温变化或一过性发作的皮疹、咽部及关节痛及伴（或）不伴有淋巴结或肝脾肿大等系统症状为典型表现，但有时全身皮疹并不典型，如表现为反复发作的风团或持久的红斑、斑丘疹或皮肌炎样或色素性痒疹样皮损等[3、4]。本病尚无统一诊断标准，迄今国际上也提出多套不同诊断标准，目前常用的主要有4种诊断标准[5]。王臻等[6]通过对4种诊断标准进行临床比较分析，结果显示，日本 Yamaguchi标准的灵敏度、准确度最高且具有良好特异度，推荐用于临床诊断。目前我国对AOSD诊断应用较多的也是日本Yamaguchi标准[7]：① 主要条件为发热（持续1周以上体温≥39℃）、关节痛（持续2周以上）、白细胞≥15×109/L（包括中性粒细胞≥0.80）、典型皮疹；② 次要条件为咽痛、淋巴结和（或）脾大、肝功能异常、抗核抗体和RF阴性。满足上述至少5项条件，其中至少含2项主要条件，并排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿性疾病后方可诊断。另外，国外研究[8]提示血清铁蛋白升高对AOSD诊断有着重大意义，且升高程度与疾病活动性相关。有研究提出符合日本Yamaguchi标准且血清铁蛋白≥1 250ug/L，对诊断AOSD具有更高的特异度[9]。AOSD目前仍是一个排他性诊断，需要与临床表现为发热、皮疹、关节痛/关节炎相关的疾病相鉴别，常见的主要有感染性疾病、恶性肿瘤及风湿免疫性疾病三大类疾病。本例患者为青年男性，发病急，有浅表淋巴结肿大、咽痛、发热及关节疼痛等不适症状，患者的既往史、个人史及家族史无特殊。实验室检查提示ESR、CRP、血清铁蛋白指标增高，亦未检测到病原体或异常滴度的自身抗体或T淋巴细胞比例失调，同时经相关辅助检查排除其他系统性疾病，抗感染治疗无效，经过糖皮质激素治疗后症状有好转。故诊断为成人 Still病。

目前AOSD尚无统一的治疗方案，临床治疗药物有 NSAID、激素、DMARD及生物制剂[1]。本病的治疗原则主要是积极予以全身抗炎及支持治疗。单独应用非甾体抗炎药对控制该病症状不理想，而系统应用糖皮质激素对控制本病全身症状有效；免疫抑制剂如环孢菌素与甲氨蝶呤的疗效相当，但前者在治疗重症患者可能更为有效；生物制剂如英夫利昔和阿达木单抗目前主要用于对系统使用糖皮质激素等耐药或抵抗的难治性病例[10]。本例患者给予糖皮质激素和免疫抑制剂联合应用疗效较好。尽管目前对AOSD有不少药物临床研究报告，但多数为病例报告或小样本回顾性分析，本病的治疗仍然是经验性的。未来仍需要进一步研究该疾病的机制和临床治疗效果，需要前瞻性的临床对照试验结果验证。

总之，成人 Still病因其特殊性、罕见性，患者可就诊于耳鼻喉科、皮肤科、风湿科、血液科、感染科等不同科室，这就要求临床医生要具备丰富的专业知识。对于不明原因的发热伴（或）不伴关节痛、皮疹、咽痛、肝脾及淋巴结肿大，炎性指标白细胞及中性粒细胞、血清铁蛋白升高而抗生素治疗无效者，需警惕AOSD可能，尽早完善相关检查，做好鉴别诊断，认真综合分析病情，做到早期诊断和早期治疗，避免因误诊而延误病情。