密集型银质针导热疗法治疗慢性非特异性下腰痛的红外热成像临床研究*

邓婷婷，殷 颖，王丹丹，曹盛楠，王从安，刘凡杰△

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014；3.山东第一医科大学附属颈脊腰腿痛医院，山东 济南 250062)

慢性非特异性下腰痛(Chronic Non-specific Low Back Pain，CNSLBP)指病程大于3个月的不能通过X线、CT和MRI等临床检查探明其明确病因，也无明确组织病理学改变(如结核、肿瘤、感染、骨折和马尾综合征等)的一类下腰痛临床症状[1]。发作时下背部、腰骶部和臀部区域会出现疼痛或肌紧张，下肢常伴有放射痛，肌肉、筋膜、韧带、椎体、椎间小关节和椎间盘等结构可出现部分病损，且常伴一定程度的腰部活动功能障碍。有研究表明，CNSLBP的发病率占腰痛的85%[2]。临床治疗CNSLBP的方法很多，但大都预后较差[3]。近年来，银质针疗法广泛应用于CNSLBP的临床治疗，疗效显著，本研究拟采用密集型银质针导热疗法治疗CNSLBP，并应用红外热成像技术进行评价，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有样本均来自山东第一医科大学附属颈肩腰腿痛医院中医骨伤科门诊及住院部CNSLBP患者，从2019年8月—2020年1月共治疗60例，查随机数字表，用随机、对照法均分为两组：密集型银质针组(试验组)及针刀组(对照组)。两组患者性别比较经卡方检验得出：χ2=0.067；两组患者年龄、病程比较经t检验分别为：t=0.018、t=-0.202;差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断与辨证标准

1.2.1 西医诊断标准 参照美国内科医师和疼痛协会2007年制定的NSLBP诊断标准[4]：①症状:下背部、腰骶部和臀部区域疼痛或肌紧张，腰部活动功能障碍,病情缠绵不愈；②体征:体格检查时,椎旁肌外缘有压痛点,神经学检查无明显异常；③影像学检查:X线、CT平扫和MRI等多无特异性表现；实验室及骨密度检查无异常。

1.2.2 中医诊断标准 参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[5]：①有急性腰骶部扭伤史或慢性劳损史；②多见于青壮年；③一侧或双侧腰骶部疼痛，不能弯腰患侧下肢站立负重、行走抬腿困难，严重者疼痛向臀部和腹股沟处放射。

1.2.3 中医辨证标准 参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[5]。气滞血瘀：腰骶部疼痛如刺，痛处固定，拒按，腰肌板硬，转摇不能，动则痛甚,舌暗红，脉弦紧;风寒阻络：腰骶部冷痛，转侧俯仰不利，腰肌硬实，遇寒痛增，得温痛缓,舌质淡，苔白滑，脉沉紧;肝肾亏虚：腰骶部疼痛日久，酸软无力，遇劳更甚，卧则减轻，腰肌痿软，喜按喜揉。偏阳虚者面色无华，手足不温，舌质淡，脉沉细；偏阴虚者面色潮红，手足心热，舌质红，脉弦细数。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准；②近1个月内未采用其他治疗；③年龄30～70岁；④病程≥3个月；⑤自愿接受治疗及治疗前后进行的疗效评估，签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①妊娠期、哺乳期妇女；②合并严重的内科疾病、神经病变、皮肤科疾患及感染性疾病；③疑有或确认有药物、酒精等滥用史者；④有腰背部手术史者；⑤影像学及实验室检查提示特殊脊柱病变(脊柱压缩性骨折、脊柱结核或肿瘤、椎间盘突出、椎管狭窄症、脊髓空洞症、硬脊膜囊肿和强直性脊柱炎等)引起下腰痛；⑥凝血功能障碍者。

1.5 剔除或脱落标准

①治疗过程中发生各种严重不良反应，不能继续接受治疗者；②治疗过程中未接受治疗或因各种不可抗拒因素未治疗好转而自行退出者；③纳入后自行进行其他治疗者。

2 治疗方法

2.1 准备工作

①完善血常规、传染病筛查(乙肝、丙肝、艾滋和梅毒)、肝肾功能和心电图等相关检查；②签署手术知情同意书;③银质针经高压蒸汽灭菌法消毒，蒸汽压103.4 kPa(1.05 kg/cm2)，温度121.3 ℃，维持时间15～20 min。

2.2 试验组

2.2.1 体位 俯卧位, 腹下垫软枕，充分暴露治疗部位。

2.2.2 穴位 L3～S1棘突旁1.0～2.0 cm布针2行，针距1.5 cm，每行5～6个标记点；L2～4横突处每处布针2枚；在髂后上棘内侧缘与髂嵴后1/3肌群附着处沿骨盆髂嵴缘弧形布针2行, 针距1.5 cm, 每行6～8个标记点。

2.2.3 操作 进针点用记号笔标记后，持无菌持物钳夹取0.5%碘伏棉球消毒针刺部位3遍，采用0.8 mm×17 cm YZ型无菌医用银质针(上海曙新科技开发有限公司)直刺进针至骨面，深度约50 mm左右，以患者产生酸、麻和胀感为宜。

2.2.4 加热 银质针全部注入进针点后，在针排间铺无菌纱布条，将YRX-1A-32型银质针导热巡检仪(上海曙新科技开发有限公司)导热探头逐个套入银质针上端, 开始加热，设置针柄温度110 ℃, 针尖温度为40 ℃, 治疗时间15 min,密切询问患者针刺部位有无皮肤灼痛感，及时调整加热温度，以免烫伤。计时器断开后，将探头脱开银质针，取下纱布条，出针，粘贴创可贴以防出血，嘱患者3 d内进针处保持干燥。

2.2.5 疗程 每7 d治疗1次，连续治疗2个疗程，分别于治疗前、治疗后14 d和治疗后2个月后观察红外热像图温度变化。

2.3 对照组

2.3.1 体位 俯卧位, 腹下垫软枕，充分暴露治疗部位。

2.3.2 穴位 L1～S1节段左右腰椎横突点、棘上韧带点、棘间韧带点、椎管内口以及触诊压痛点。

2.3.3 操作 治疗点用记号笔标记后，持无菌持物钳夹取0.5%碘伏棉球消毒针刺部位3遍, 再用0.5%利多卡因注射液进行局部麻醉，采用GB8080R 0.8 mm×80 mm一次性塑料柄型针刀(马鞍山邦德医疗器械有限公司)于标记治疗点处垂直刺入皮肤，针刀平行于脊柱纵轴或周围肌肉走行方向，穿透筋膜层0.5～1.0 cm达竖脊肌，当患者自诉局部酸、胀和麻感时提示针刀已触及病理反应点，刀面与肌纤维方向保持平行直达骨面，对病变部位先纵行后横行松解剥离，感觉针下阻力消失即从原路出针，用无菌干敷料压迫止血，术后针眼处粘贴邦迪创可贴以防出血，嘱患者3 d内进针处保持干燥。

2.3.4 疗程 每7 d治疗1次，分别于治疗前、治疗后14 d和治疗后2个月观察红外热像图温度变化。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 视觉模拟评分法(VAS) 患者根据疼痛的自我感受于0(无痛)～10(剧痛)的长10 cm的横线选择对应分值打“√”做一记号。0分：不痛；1～3分：微痛；4～6分：甚痛；7～10分：剧痛[6]。

3.1.2 Oswestry功能障碍指数量表(ODI) CNSLBP患者对ODI的疼痛、单项功能和个人生活功能三大领域10个方面的问题进行评定。每个问题分值0～5分，分值越高则疼痛、功能障碍越严重[7]。

3.1.3 红外热成像检查 两组患者均于治疗前、治疗后14 d和治疗后2个月进行TMT-9000医用红外热像仪(杭州新瀚光电科技开发有限公司)检查，脱去衣物，静坐15 min，保持皮肤干燥。测量室内温度25 ℃，避光，工作距离2 m。采集两组患者下腰部红外热像图并记录平均温度。

3.2 疗效评定

分析评定治疗后14 d的近期疗效和治疗后两个月随访的远期疗效。

3.3 统计学处理

3.4 治疗结果

3.4.1 疼痛VAS评分比较 两组治疗前、治疗后14 d比较，组间差异无统计学意义(P>0.05)；两组间治疗后2个月比较，差异有统计学意义(P<0.01)；两组治疗前与治疗后14 d比较,组内差异具有统计学意义(P<0.01)；两组治疗前与治疗后2个月比较,组内差异具有统计学意义(P<0.01)。由表2可见，密集型银质针导热疗法在短期缓解疼痛方面与针刀相比疗效差异甚微，但长期疗效优于针刀组。

表2 两组治疗前后疼痛VAS评分比较

3.4.2 ODI评分比较 两组间治疗前、治疗后14 d比较，组间差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后2个月比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗前与治疗后14 d比较,试验组与对照组组内差异具有统计学意义(P<0.01)；两组治疗前与治疗后2个月比较,组内差异具有统计学意义(P<0.01)。由表3可见，密集型银质针导热疗法在短期功能障碍恢复程度方面与针刀相比疗效差异甚微，但长期疗效优于针刀组。

表3 两组治疗前后ODI评分比较

3.4.3 红外热成像检查 两组患者治疗前腰骶部高温差、病灶区呈偏低温改变和不对称性，治疗后偏低温区范围较治疗前缩小且趋于对称，见图1～2。两组治疗前、治疗后14 d比较，组间差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后2月比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗前与治疗后14 d比较,组内差异具有统计学意义(P<0.01)；两组治疗前与治疗后2月比较,组内差异具有统计学意义(P<0.01)。由表4可见，密集型银质针导热疗法在短期改善下腰部血液循环、提高体表温度方面与针刀相比疗效差异甚微，但长期疗效优于针刀组。见表4、图1～2。

图1 试验组治疗前红外热像图

图2 试验组治疗后3个月红外热像图

表4 两组治疗前后红外热成像温度比较

4 讨论

慢性非特异性下腰痛属中医学“腰痛”“痹证”范畴。《灵枢·周痹》曰：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分内而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神巧之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。”《证治准绳·杂病·诸痛门》曰：“腰似折，髀不可以曲……夫邪者是风热湿燥寒，皆能为病，大抵寒湿多而风热少。”[8]《景岳全书》曰：“腰痛之肾虚十居八九。”[9]《金匮要略》曰：“人年五六十，其病脉大者，痹挟背行……皆因劳得之。”[10]肾精气亏虚，阳虚腰府失其温煦，阴虚腰府失其濡养，不荣则痛；外感风寒湿热邪气或者跌扑闪挫，血脉痹阻，气血运行不畅，留着腰部，不通则痛。中医治疗本病主要以疏邪活络为原则，主要采用中药内服及外用、推拿、牵引、运动疗法和电针等疗法[11]，见效慢且远期疗效不佳。软组织外科学理论[12]及肌筋膜疼痛与机能障碍激痛点理论[13]指出，慢性下腰痛主要是由韧带损伤和肌肉劳损等软组织病变引起，查体可触诊到条索样改变及痛性结节，因此对软组织病变作相应松解治疗,即可减缓或彻底治愈下腰痛。

软组织外科学之父——宣蛰人教授(1923年3月1日—2008年5月8日)，从事骨科诊疗业务52年，研究慢性疼痛50余年，在《灵枢·经筋》治疗经筋病“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”的理论基础上经大量临床实践归纳出“去痛致松，以松治痛”的治疗原则[8]，将古代的“鍉针”“长针”发展成银质针，在压痛点上强刺激来松解肌肉痉挛、缓解疼痛。YZ型医用银质针是专门用作人体椎管外软组织松解术的一种器械工具，其含银量为85%，与铜、镍和锌配伍冶炼而成，韧性好，针体挺直，针尖部位圆正，导热性良好，集软组织外科松解术、针灸和小针刀等疗法优点于一体。病灶内以1.0～2.0 cm间距的密集的方式排列，覆盖下背部、腰骶部和臀部区域，针深刺直接刺激骨膜，降低周围软组织张力及痛点局部筋膜压力，松解粘连,松弛肌肉[14]；银质针导热巡检仪加热将银质针尖在体内的温度控制在40 ℃，热能直接作用于病灶，“以火燔之使暖也”，并向周围组织扩散，局部毛细血管受热扩张，血流速度加快，血供增加，加速慢性损伤肌肉细胞的再生以及乳酸等代谢产物的排除，消炎镇痛，恢复局部力学平衡，保持长期疗效[8,15]。

针刀疗法集软组织外科松解术、针灸等疗法优点于一体。直接在病灶处进行剥离, 松解软组织挛缩、粘连和疤痕, 减轻肌间张力, 改善局部血运, 排除炎性物质和有害代谢产物, 缓解或消除疼痛[16]。其治疗机理亦与中医学“通则不痛”的治疗原则相契合。针刀疗法经松解手法减轻了下腰部肌间的张力，在一定程度上减轻了下腰部疼痛，但其没有银离子的抑制炎症和松解后银质针巡检仪的导热温通作用，因此其远期疗效不及密集型银质针疗法。

人体是天然的生物红外辐射源，其温度分布具有一定的稳定性和特征性，当人体某处发生病变时，该处组织代谢、血液循环和神经活动状态就会发生变化，导致局部热场改变，表现为局部温度分布的相应改变，红外热成像技术是通过探测并成像记录人体生物红外辐射能所反映的身体体表温度的一种方便、快捷、直观、无辐射和无损伤的功能影像检查方法，临床医师利用医用红外热成像技术的红外辐射成像原理来判断患者所患疾病的部位、性质和程度[17]，尤其是CNSLBP患者，其在X线片、CT和MRI等检查下常无异常表现，而其病变情况在医用红外热成像下则一目了然，弥补了CT、MRI等对病灶病变程度评估不全的局限性问题。非特异性下腰痛患者病情迁延不愈以致局部炎性组织机化,体表血管收缩，毛细血管内血液流通受阻, 肌群血供减少, 病灶区由充血变为缺血，局部体表温度低于正常。密集型银质针导热疗法将热能直接传达病灶，增强局部血液循环，增加局部组织血流量，改善病灶区血供状态。且有研究发现，经银质针松解病变区域肌群血流量较治疗前增加50%～150%，且1个月后增加20%～40%[18]，具有明显的远期疗效。

本临床研究通过CNSLBP患者治疗前后的下腰部疼痛评分、功能障碍指数量表及红外热成像温度检查3个方面进行比较，发现密集型银质针导热疗法和针刀均能缓解疼痛、改善下腰部功能及血液循环。30例CNSLBP患者经密集型银质针导热疗法治疗后两个月的VAS、ODI评分较治疗前降低(P<0.05)，且病灶体表温度较两个月前亦有明显的增高，说明密集型银质针导热疗法远期疗效甚佳。密集型银质针导热疗法治疗慢性非特异性下腰痛操作简单，疗效迅捷，远期疗效持久稳定，值得推广。