温阳补肾灸结合针刺治疗老年性痴呆临床研究*

王雪伟，朱才丰，葛宏慧,吴洋洋

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

老年性痴呆，是指以进行性不可逆转的记忆力及认知功能下降为主要临床特征的中枢神经退行性疾病，多发生于老年及老年前期，也称阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)。AD病因病机复杂，目前医学界仍无有效的防治措施[1]。而现有的常用治疗药物，如盐酸多奈哌齐、奥氮平等，仅能暂时改善患者的临床症状，无法遏止AD的病程发展。近年来，中医尤其是针灸在治疗AD中异军突起，目前针灸对于此病多从肾、心、脾胃、督脉和气血津液等方面论治，治疗上多采用毫针(如头针、体针)、温针灸、电针、穴位注射及针药结合等方法，且取得一定疗效[2-3]。本研究以任督二脉为基本，采用温阳补肾灸结合针刺治疗AD，疗效显著，并探讨其作用机制，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2019年9月—2020年6月安徽中医药大学第二附属医院住院及门诊符合老年性痴呆诊断标准的患者60例。运用抽签法按1∶1的比例将其随机分为观察组(温阳补肾灸结合针刺治疗)和对照组(口服西药盐酸多奈哌齐治疗)。经比较分析后发现，两组患者一般临床资料具有可比性(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照由中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组和中国AD协会2011年制订的《中国痴呆与认知障碍诊治指南》及2015年修订版中规定的相关标准[4-5]：①记忆力减退；②其他认知能力减退；③认知衰退足以影响社会功能；④排除意识障碍、谵妄等导致的上述症状。

1.2.2 中医诊断标准 参照由中国痴呆临床实践指南工作组开发并于2012年出版的《中国痴呆诊疗指南》规定的中医AD诊断标准[6]：主症:①健忘呆钝；②沉默少言；③思维困乏；④智力障碍；⑤畏寒怯冷；⑥便溏溲清；⑦舌色瘀暗苔白滑；⑧脉弦细或沉弱无力。次症:①抑郁淡漠；②多疑善虑；③语言错乱；④步态迟缓；⑤脑晕耳鸣；⑥面色青黑。具备主症①和其他4项主症，或具备主症①和其他3项主症和次症两项可确诊。

1.3 纳入标准

①符合AD中医及西医诊断标准；②年龄60～80周岁, 男女皆可；③MMSE量表得分10～22分；④患者及监护人同意按时治疗，接受定期电话等通讯随访，并签署知情、治疗同意书。

1.4 排除标准

①不符合上述纳入标准者；②因头部外伤、服用干扰认知功能药物等而致认知损伤者；③有癫痫、精神疾病者；④对针灸过敏或晕针者。

2 治疗方法

2.1 对照组

常规西药治疗。口服盐酸多奈哌齐(江苏豪森药业集团有限公司，国药准字H20030472，规格为5 mg×10片)，每晚1片(可根据病情需要增至2片)，连续服用8周。

2.2 观察组

2.2.1 针刺治疗

2.2.1.1 选穴 以任督二脉穴位为主，并根据临床辨证加用相关穴位，主要穴位有：百会、四神聪、内关、丰隆、太溪及足三里。

2.2.1.2 操作 针刺：患者仰卧位，放松肢体，先予浓度为75%的乙醇消毒液[安徽华康药业有限公司，规格为500 mL/瓶，皖卫消证字(2011)第0154号]消毒穴区皮肤,选用一次性针灸针(苏州天协针灸器械有限公司，型号为0.30 mm×45 mm)进针, 得气后留针25 min，期间使用捻转法平补平泻1～2次, 拔针时用消毒棉签抵住针孔，缓缓退针，并按压针孔片刻, 防止出血及皮下血肿, 预防感染。

2.2.2 行温阳补肾灸

2.2.2.1 隔龟板灸关元 患者肢体放松，仰卧于治疗床上，暴露下腹部皮肤。操作者先将3 cm×3 cm龟板置于关元穴，再于此龟板上放置一底盘直径约2 cm、高约1.5 cm的圆锥形艾炷(可将龟板与艾炷的接触面涂抹少许凡士林以加强固定)，然后点燃艾炷尖端开始施灸(在施灸过程中，要注意及时询问其有无不适，如患者诉穴区灼痛难耐，操作者可于龟板下垫一块无菌纱布，防止烫伤)，灸至患者自觉局部温热舒适为度。灸毕5壮，过程约需20 min。

2.2.2.2 悬灸命门、百会 龟板灸结束后，令患者改为侧卧位，操作者持一节长约10 cm清艾条(烟台爱心药业有限公司，国药准字号为z37021259)，点燃一端后，将燃烧端对准穴区，悬灸百会穴和命门穴(操作过程中，注意观察患者有无痛苦表情，询问患者有无不适，根据具体情况适时调节施灸距离，谨防对患者造成烫伤等不良后果)。两穴各需灸约15 min，灸至患者自觉穴区皮肤有温热感而无灼痛为度。

针灸1次/d，每周日休息1次，共需治疗8周。

3 评价方法

3.1 观察指标

3.1.1 简易智能状态量表(Mini-mental state examination，MMSE) 采用此表对两组患者治疗前后的认知功能进行评价。该表可对患者定向力、记忆力、计算力及回忆力等功能进行快速测验，总分30分，超过27分为正常,分数越低标志被试者认知功能受损越严重[7]。

3.1.2 日常生活活动能力量表(Activity of daily living,ADL) 采用此表对两组患者治疗前后的日常生活自理能力进行评价。此表可对受试者日常生活自理能力如饮食、穿衣、排便及上下楼梯等10项功能进行评价,每项10分,得分越高提示自理能力越好[8]。

3.1.3 老年性痴呆病理活动评定量表(Behavioral pathology in Alzheimer’s disease rating scale,BEHAVE-AD) 采用此表对两组患者治疗前后的非认知行为障碍程度进行评价。该表由7个分量表组成，共25项，每项0～3分，得分越高说明受试者精神行为症状越差[9]。

3.1.4 血浆同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)水平 两组患者均分别于治疗前、治疗8周后抽取清晨空腹时静脉血约5 mL,离心机分离血清与血浆，采用循环酶法检测血浆Hcy水平[10]。

3.2 安全性监测

①常规生命体征监测：体温、呼吸、脉搏和血压；②治疗前后进行血常规、生化和常规心电图等检查；③密切观察治疗期间有无不良反应出现。

3.3 疗效评定标准

参考《老年呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准(讨论稿)》[11]。①显效：主要精神症状已基本恢复，神志清晰，定向准确，对答切题，生活自理，可独立完成一般社会活动；②有效：主要症状虽有减轻但仍明显区别于正常人，生活基本自理，回答问题大致准确，反应略为迟钝，智力和人格仍有部分欠缺；③无效：主要症状无变化甚至病情加重，生活无法自理，答非所问，神志呆痴。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

3.4 统计学处理

4 结果

4.1 两组患者临床疗效比较

两组患者经不同治疗后，观察组(温阳补肾灸结合针刺)总有效率为93.33%，优于对照组(口服盐酸多奈哌齐)的76.67%(P<0.05)。提示温阳补肾灸结合针刺治疗老年性痴呆较口服西药效果更佳。见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较 [例(%)]

4.2 两组患者MMSE评分比较

两组患者治疗前MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗结束后，两组患者MMSE评分较同组治疗前均有升高(P<0.05)，且观察组的MMSE评分较对照组升高得更为明显(P<0.05)。提示温阳补肾灸结合针刺较口服西药更能改善老年痴呆患者的认知能力。见表3。

表3 两组患者治疗前后MMSE评分比较

4.3 两组患者ADL评分比较

两组患者治疗前ADL评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗结束后，两组患者ADL评分较同组治疗前均有升高(P<0.05)，且观察组的ADL评分较对照组升高得更明显(P<0.05)。提示温阳补肾灸结合针刺在提高老年性痴呆患者的日常生活自理能力方面优于口服西药。见表4。

表4 两组患者治疗前后ADL评分比较

4.4 两组患者BEHAVE-AD评分比较

两组患者治疗前BEHAVE-AD评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗结束后，两组患者BEHAVE-AD评分较同组治疗前均有下降(P<0.05)，且观察组的BEHAVE-AD评分较对照组下降得更为明显(P<0.05)。提示温阳补肾灸结合针刺在改善老年性痴呆患者的精神行为症状方面优于口服西药。见表5。

表5 两组患者治疗前后BEHAVE-AD评分比较

4.5 两组患者血浆Hcy水平比较

治疗前各组患者的血浆Hcy水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗结束后，两组患者的血浆Hcy水平较同组治疗前均有下降(P<0.05)，且观察组较对照组下降得更明显(P<0.01)。提示温阳补肾灸结合针刺较口服西药更能有效降低老年性痴呆患者的血浆Hcy水平。详见表6。

表6 两组患者治疗前后Hcy水平比较

5 讨论

“温阳补肾灸”由国家级名老中医蔡圣朝首创，蔡主任总结痴呆之病机当为“肾阳虚衰为本，痰瘀互结为标”，导师朱才丰在临床实践中巧用此法治疗老年性痴呆，疗效显著[12]。“温阳补肾灸”将艾灸与维系人体一身阴阳的任督二脉相结合，兼顾阴阳，治病求本。关元穴在肚脐下3寸处，为任脉与足三阴经之交会穴，唐容川谓之“元阴元阳交关之处，先天之气海也。”[13]宋代窦材《扁鹊心书·神疑病》指出：“凡人至中年，天数自然虚衰……当灸关元三百壮”，艾灸此穴可温补下元、培肾固本。龟板味咸性寒，凝结天地之阴气，之于人体则善通任脉，兼具滋阴潜阳、益肾强骨和补心安神之功。隔龟板灸关元穴，阴阳兼顾，协同增效。命门平于肾俞，为沟通督、肾两经之门户，金代李千乘《黄庭中景经》谓之“精气出入，神之所居”[14]，悬灸此穴可温肾壮督、固本培元。关元于人体之前，命门在人体之后，阴阳交通，精气交感，周流任督，两穴相伍，意在阴中求阳、阳中求阴。百会居人身最上，最能通阳，头部各穴，围绕此穴而分布有序，以成百川入海之势。《针灸大成》载此穴善治“惊悸健忘……心神恍惚”，《医宗金鉴·刺灸心法要诀》记载：“百会主治卒中风……提补诸阳气上升。”悬灸此穴以求升阳益气、开窍启智。三穴共用，肾阳得以温煦，肾精得以补填，髓海如得补充，气血即畅，痰瘀得化，心智得启，呆痴得减。

目前临床上用于治疗AD的药物只能暂时改善患者部分认知和精神行为症状，无法从根本上改变疾病进程[15]，且具有一定副作用，加之患者服药依从性差，长期用药更会加重患者的心理负担。盐酸多奈哌齐是目前治疗AD的常用药物，可通过提高大脑皮质和基底节神经突触中乙酰胆碱浓度，抑制脑部乙酰胆碱酶活性从而改善患者认知功能[16]，但疗程较长，且临床有消化道不适等不良反应。基于此，越来越多的临床医生开始把注意力转向中医，试图用中药、针灸等方法治疗此病，且疗效肯定[17-18]。其中针灸疗法以其不良反应少、更易被患者接受等优势而在痴呆治疗中占据重要地位。研究发现，针灸疗法以其多靶点、多层次的作用特点，多通过调控线粒体自噬、保护神经元、调控氧化应激水平和能量代谢等多种效应从而对AD产生整体调控作用[19]。但各方法之间疗效差异鲜有比较研究，如何更好地运用针灸疗法治疗此病、提高临床疗效仍是值得不断探索的课题。

本研究运用温阳补肾灸结合针刺联系任督二脉，调整阴阳气血，温阳补肾、开窍启智以治痴呆，并采用目前国内通用的被广泛用于痴呆评定的标准化量表(MMSE、ADL及BEHAVE-AD量表)，从而对AD患者的认知功能、日常生活自理能力和精神行为症状等方面进行全面、客观评价，结果发现两组患者在接受不同方案治疗后，观察组患者MMSE、ADL及BEHAVE-AD量表评分较治疗前均有显著改善，且较对照组改善程度更为明显，说明温阳补肾灸结合针刺可以有效改善AD患者的认知功能和精神行为症状，提高日常生活自理能力从而提高患者生活质量，效果优于单纯口服西药。近年来大量文献报道，血浆Hcy浓度增高会产生神经毒性作用，通过对神经细胞造成不同程度损伤，从而导致患者认知功能下降，目前已成为AD的一个严重危险因子[20]。孙芹敏等[21]发现，高水平的血浆Hcy与AD的发病存在相关性，并且AD患者的病情严重程度与血浆Hcy浓度具有一定的相关性。柯晓燕等[22]提出，血浆同型半胱氨酸水平的升高参与老年性痴呆的发生发展,对于老年性痴呆的治疗，应考虑对患者的血浆同型半胱氨酸水平进行干预。由于AD发病机制尚不明确，且缺乏特异性的疗效观测指标，近年来存在神经元损伤、氧化应激失调等学说，这两种学说中患者血浆Hcy水平较正常同龄人均明显升高，且与患者认知功能损伤程度呈正相关[23]，经治疗后伴随着血浆Hcy水平的下降，患者的认知功能也有所改善。本课题中观察组患者经治疗后血浆Hcy水平明显下降，认知功能较前亦有显著改善，这与以上神经元损伤及氧化应激过度两种学说的相关研究不谋而合，说明温阳补肾灸结合针刺治疗AD的机制可能与保护神经元、调控氧化应激水平等有关，其作用的发挥可能是通过针灸并用以增加颈总动脉血流、改善脑部血液循环、降低血浆Hcy水平以调控氧化应激、保护脑部神经元[24-25]等来实现的。但本研究仍存在样本量小、治疗疗程短和未设中医疗法对照组(如单纯使用普通针刺)以比较二者疗效差异等不足，未来可以延长研究时间、增加样本量，并对比或结合其他中医疗法，以期探索出更有利于AD治疗的新方法。