白虎摇头针法结合康复训练治疗中风后肩手综合征对疼痛、上肢运动功能的影响*

邹治宏，武煜磊，卢 坚，文 俊

(深圳市中医院，广东 深圳 518033)

中风为临床常见脑血管病，又称为脑卒中，具有发病率及复发率高等显著特征，且并发症多。其中，中风后肩手综合征(Shoulder-hand syndrome after stroke，SHSAS)较为常见，发病率为12.5%～70.0%[1-2]。SHSAS多发于中风后1～3月内，患者多具有肩关节疼痛、活动功能受限和患侧手腕水肿等临床表现。若未得到及时有效治疗，水肿加重可致静脉回流受阻，可对患者生活质量造成严重影响，甚至可致上肢严重功能障碍[3]。临床普遍认为，SHSAS治疗应及时尽早，且以综合治疗为主。西医治疗SHSAS在康复训练基础上，常采用口服药物、理疗或封闭治疗等手段，但实际疗效有限，而中医治疗经验丰富，可根据不同证型，灵活应用中药内服外敷、推拿、穴位注射和针刺等多种方式，进而获得较好效果[4-5]。鉴于此，本研究在康复训练基础上，联合传统“白虎摇头”针法[6]治疗SHSAS，观察对患者疼痛、上肢运动功能的影响，旨在为SHSAS临床治疗提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年1月本院康复中心门诊及会诊收治的SHSAS患者116例作为研究对象，依据入选顺序，并基于随机数字表简单随机分为观察组与对照组，各58例。整个疗程中，共脱落4例。其中，观察组1例，对照组3例。两组性别、年龄、中风类型和病程比较均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

①中风诊断参照《中风病诊断与疗效评定标准》中痰瘀阻络证相关诊断标准；②SHSAS诊断参照《脑卒中康复》中诊断标准与分期标准，见表2。

表2 《脑卒中康复》中SHSAS诊断与分期标准

1.3 纳入标准

①符合上述中风与SHSAS诊断标准；②SHSAS处于Ⅰ期；③病程≤6个月；④年龄35～70岁；⑤生命体征平稳，意识清晰，且可配合检查；⑥知晓本研究内容，并签署康复治疗知情同意书。

1.4 排除标准

①SHSASⅡ、Ⅲ期患者；②非中风后并发肩部疼痛且活动受限者；③合并肝肾等重要脏器严重疾病；④合并精神类疾病或患有意识障碍，而无法配合诊治者。

1.5 脱落标准

①依从性差，未能完成整个疗程者；②由于发生不良事件而无法继续治疗者；③失访或中途自行退出者。

1.6 治疗方法

1.6.1 基础治疗 给予常规脑卒中药物治疗，同时给予血糖、血压等对症治疗；应用头皮针丛刺长留针法行常规头穴透刺治疗；针对下肢瘫患者，主要对下肢三阳经穴予以常规针刺，各腧穴应用平补平泻手法。

1.6.2 康复治疗 由专业康复治疗师操作，主要通过Bobath技术进行。康复治疗具体内容见表3。40 min/次，1次/d，5 d/周，休息2 d，持续治疗3周。

表3 康复治疗训练具体内容及操作

1.6.3 观察组 在基础治疗与康复治疗基础上，采用白虎摇头针法治疗，取肩髃、肩髎、曲池、合谷、外关和后溪等穴，腧穴部位进行常规消毒，应用毫针[0.35 mm×(40～50)mm]向下直刺进针，肩髃穴、肩髎穴24～35 mm，直刺进针，曲池穴20～25 mm、合谷穴10～15 mm，四穴进针得气后退至天部，而后进行白虎摇头针法操作——插针至地部过程中向左捻转针体，与此同时，以半圆形状沿着圆弧平滑摇动针体；提针时向右捻转针体，并依据方形路线摇动针体，在拐角处振动针体。具体操作次数一般为3～4次，可视患者对针感耐受情况予以增减。外关穴(直刺15～20 mm)以及后溪穴(直刺5～10 mm)均予以平补平泻手法。以上穴位均留针30 min，期间重复行针2 次，治疗1次/d，持续治疗3周。

1.6.4 对照组 在基础治疗及康复治疗基础上，采用常规针刺方式，取穴同观察组，所有腧穴进针方向、角度以及深度同观察组，进针得气后行平补平泻手法，留针30 min，期间重复行针2次，治疗1次/d，持续治疗3周。

1.7 观察指标

1.7.1 疼痛评价 基于简化麦吉尔疼痛量表(McGill)[7]对两组患者治疗前后疼痛进行评价，内容涵盖疼痛分级指数(PRI)、视觉模拟评分(VAS)和现时疼痛强度(PPI)，分数越高提示疼痛程度越严重。

1.7.2 上肢运动动能 基于Fugl-Meyer量表中FNA上肢部分(满分66分)对两组患者治疗前后上肢运动功能进行评价，分数越高提示上肢运动功能越好。

1.7.3 血液流变学指标 分别于治疗前、治疗1周、2周和3周不同时点，抽取患者清晨空腹静脉血5 mL，应用LBY全自动血液流变仪LBY-N7500B(北京普利生仪器有限公司)测定血浆粘度与高切全血黏度、中切全血黏度和低切全血黏度。

1.7.4 临床疗效 参考《偏瘫的现代评价与治疗》(王茂斌)[8]拟定疗效评定标准。①治愈：关节疼痛、肿胀等症状消失，且关节活动不受限制；②显效：关节肿胀症状基本消失，疼痛明显减轻，关节活动轻微受限；③有效：关节仍存在肿胀，活动受限有所改善，疼痛有所好转；④无效：关节疼痛及肿胀等症状无改善，活动受限未出现好转，肌肉萎缩有所加重。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%;愈显率=(治愈+显效)/例数/总例数×100%。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

就临床疗效而言，观察组与对照组治疗3周总有效率[94.74%(54/57)vs 92.73%(51/55)]比较差异无统计学意义(P>0.05)。分别于治疗1周、治疗2周和治疗3周，记录两组愈显情况，详见表4，基于所记录数据行广义估计方程分析，结果见表5、表6，在组间方面，重复测量结果显示，Waldχ2=5.113，P=0.024，组间差异具有统计学意义(P<0.05)，OR=e1.033=2.809，95%置信区间为(e0.138，e1.928)=(1.148，6.876)，提示观察组愈显情况明显优于对照组；在时点方面，Waldχ2=26.252，P<0.001，时间差异具有统计学意义(P<0.05)，提示不同治疗方式下，两组3时点愈显情况差异具有统计学意义，与治疗3周比较，治疗1周、治疗2周的P值分别为P<0.001、P=0.002，说明两组愈显情况随时间变化，治疗时间越长愈显率就越高。应用Graphpad Prism 8对两组愈显情况进行绘图分析，结果见图1。

表4 两组愈显情况 [例(%)]

表5 两组愈显情况的广义估方程模型效应检验结果

表6 两组愈显的广义方程参数估计值

注：与对照组比较，#P<0.05；与治疗3周比较，*P<0.05。

2.2 两组疼痛情况比较

就疼痛情况而言，重复测量分析显示，两组PRI评分、VAS评分和PPI评分主体内效应及主体间效应比较差异具有统计学意义(P<0.05)，可知PRI评分、VAS评分和PPI评分均随时间变化，并且时间因素作用会因组别不同而有所差异。简单效应LSD-t成对比较，治疗前，两组PRI评分、VAS评分和PPI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3周后，观察组PRI评分、VAS评分和PPI评分均明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。详见表7。

表7 两组疼痛情况比较

2.3 两组上肢运动功能情况比较

就上肢运动功能而言，重复测量分析显示，两组FMA评分主体内效应及主体间效应比较差异具有统计学意义(P<0.05)，可知FMA评分随时间变化，并且时间因素作用会因组别不同而有所差异。简单效应LSD-t成对比较，治疗前，两组FMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3周后，观察组FMA评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表8。

表8 两组上肢运动功能情况比较

2.4 两组血液流变学指标比较

治疗前，观察组与对照组血浆粘度(1.87±0.47 vs 1.91±0.51)、高切全血黏度(5.42±0.64 vs 5.39±0.61)、中切全血黏度(7.63±0.89 vs 7.67±0.92)和低切全血黏度(10.28±1.39 vs 10.35±1.43)比较差异无统计学意义(P>0.05)；分别于治疗1周、治疗2周和治疗3周再次测定，并计算血浆粘度减少量、高切全血黏度减少量、中切全血黏度减少量和低切全血黏度减少量。球形检验(Mauchly’s Test of Sphericity)结果分别显示，两组血浆粘度减少量、中切全血黏度减少量符合Huynh-Leldt条件(P>0.05)、高切全血黏度减少量、低切全血黏度减少量不符合Huynh-Leldt条件(P<0.05)，而后经重复测量分析显示，两组血浆粘度减少量、高切全血黏度减少量、中切全血黏度减少量和低切全血黏度减少量主体内效应及主体间效应比较差异具有统计学意义(P<0.05)，可知上述指标均随时间变化，并且时间因素因组别不同而有所差异。简单效应LSD-t成对比较显示，从时间角度分析，两组不同时点上述指标比较差异有统计学意义(P<0.05)；从组别角度分析，治疗1周、2周和3周，观察组血浆粘度减少量、高切全血黏度减少量、中切全血黏度减少量和低切全血黏度减少量均明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。详见表9。两组血浆粘度减少量、高切全血黏度减少量、中切全血黏度减少量和低切全血黏度减少量随时间变化趋势。见图2。

表9 两组血液流变学指标比较

图2 两组血液流变学各指标减少量随时间变化趋势

3 讨论

SHSAS发病机制目前尚未明确，现阶段现代医学关于SHSAS发生机制的主流解释有以下几种：其一，交感神经系统功能障碍，有研究认为突发的脑卒中可对颈交感神经系统产生刺激，使血管运动系统功能及皮肤腺体分泌功能受损，进而引发血管痉挛反应[9]；其二，肩-手肌肉泵功能障碍，卒中患者发生偏瘫后，患侧肢体运动功能显著下降，肌无力而失去泵作用，导致上肢静脉血液回流受阻，引发水肿，而水肿可致掌指关节活动受限，相关肌肉无法正常收缩，使得肌肉泵功能进一步减弱，如此恶性循环使病情加重[8]；其三，局部组织炎症及组织损伤，卒中患者发生偏瘫后，患侧肢体张力减弱，使运动功能显著下降，手臂自身重力能够使肩关节过度牵拉，从而使肩关节及附近组织受到损伤，进而导致炎症反应发生，因血液循环受阻，炎症反应持续性存在可使组织损伤加重，从而引发水肿、疼痛等临床症状[10]。SHSAS发病所涉因素较多，难以通过单一因素对其作出解释，很可能是因多种因素协同作用所致。西医据此提出药物治疗以及正确体位摆放、上肢运动训练等康复训练治疗方式，但是实际临床效果较为有限。

中医典籍中与SHSAS相关记载较少，其中《针灸甲乙经》曰:“肩中时痛，难屈伸，手不可举重，腕急。”据SHSAS患者手痛及活动障碍等症状，而将其纳入“中风”“偏枯”“痹病”范畴[11]。《金匮要略》有言:“夫风之为病，当半身不遂，或臂不遂者，此为瘦，脉微而数，中风使然。”《针灸甲乙经》亦云：“偏枯，身偏不用而痛。”患者中风后肢体偏废、卧多动少，而致气血瘀滞、脉络空虚，而使风寒湿邪有可乘之机，致脉络阻塞、筋脉肌肉失于涵养而引发SHSAS[12]。故而SHSAS治疗应秉承标本兼职原则，当活血通络。本研究在康复训练治疗基础上，取患肢手三阳经穴肩髃、肩髎、曲池、合谷、外关和后溪穴位，应用传统白虎摇头针法治疗SHSAS。本研究结果显示，观察组与对照组治疗3周总有效率[94.74%(54/57)vs 92.73%(51/55)]比较无显著差异，而观察组愈显率要明显高于对照组，提示白虎摇头针法结合康复训练治疗SHSAS疗效显著，可有效提高针灸愈显效果。

白虎摇头针法为“飞经走气”四法之一，出自于明代徐凤《针灸大全·金针赋》。《金针赋》记载：“白虎摇头，似手摇铃，退方进圆，兼之左右，摇而振之”。本研究基于徐凤白虎摇头针法，并参照王富春的白虎摇头针法，其中，退方进圆是指从天部往地部进针时先行进圆，沿着边缘顺时针逐步盘旋，呈螺纹线进入地部，退针时依据长方体边缘，逆时针逐步盘旋呈直线横行退至天部；而后再左盘进圆，右盘退方，此之谓“兼之左右”；以此反复操作，周而复始，从而做到“摇而振之”。然其摇转幅度偏大，同时左右转换捻转方向，使得刺激量增加，而致操作难度上升，未能熟练者会使患者无法耐受，因而参照王富春白虎摇头针法，插针左转呈半圆形摇动针体，提针右转针按照方形路线摇动针体(退方进圆)，且摇针幅度较小，易于掌握，不会容易使患者出现无法耐受情况。白虎摇头针法为复式行针手法，是拇指与食指捻转、提插与腕部摇动的综合，可对人部、地部的针感层予以刺激，刺激范围较广，表面上是摇动针柄，实际上力在针尖，以“摇”的方式振动针尖，进而发挥泻实作用[13-14]。本研究结果显示，治疗3周后，观察组PRI评分、VAS评分和PPI评分均明显低于对照组，FMA评分明显高于对照组，同时，治疗1周、2周和3周，观察组血浆粘度减少量、高切全血黏度减少量、中切全血黏度减少量和低切全血黏度减少量均明显高于对照组，说明白虎摇头针法结合康复训练治疗SHSAS，可产生较大刺激，作用范围较广，可有效促进血液循环，明显解除病变部位软组织粘连与挛缩，从而使得疼痛症状能够有效缓解，并消除水肿，进而改善上肢运动功能。

综上所述，白虎摇头针法结合康复训练治疗SHSAS疗效显著，可显著缓解疼痛，促进血液流变学，改善上肢运动功能。本研究不足在于样本量较少，同时未作远期临床疗效对比分析。故而，有待进行大样本、远期预后观察深入研究。