国外“社区居家养老模式”经验及启示

王垚 杨盼盼 李洪龙 蔡珍珍

（齐齐哈尔医学院，黑龙江齐齐哈尔 161000）

我国第七次人口普查数据显示，截至目前65 周岁及以上人口19064 万人，占我国总人口数的13.5%。让老年人安度晚年成为一个亟需面对与解决的问题，尤其是高龄老年人（＞80 岁）以及失能老年人的养老与医疗问题。许多国家比中国提前进入老龄化国家行列，本文通过梳理发达国家社区居家养老实践模式，为建设与推动我国的社区医养一体化提供借鉴。

1 英国

英国养老模式历经了院舍机构照顾的萌芽期-社区照顾为主的改革期-社区整合照顾的成熟期的转变过程。

1.1 产生与发展

1948 年英国颁布的《国民健康服务》（National Health Service，NHS）标志着英国健康服务体系的建立。1990 年通过的《国家卫生服务和社区照护法》（National Health Service and Community Care Act，NHSCCA）提出在提供卫生服务的基础上融入社会照护，并鼓励当地的社会服务组织作为服务的提供者参与其中。2001 年通过的《健康和社会服务（社区卫生和标准）》更加强调老年人的服务自主选择权利以及效率等问题。同年颁布的《老年人国家健康服务框架》（National Service Framework for Older People，NSF），要求加快构建老年人综合性医疗服务和社会服务标准体系；2013 年英国以《确保医疗健康与社会照料服务共同工作》为指导，推进实现由传统健康服务体系向整合型健康和社会服务（Health and Social Care，HSC）的升级，整合式社区照顾模式的政策背景日趋完善与成熟。

1.2 服务内容

整合式社区照顾强调兼顾正式照顾和非正式照顾。正式照顾是指由政府及其他社会组织提供服务，其内容包括健康照顾与生活照顾两类。非正式照顾通常是指老年人的亲属、照料者以及邻居进行服务，强调非正式照顾资源的培育。

1.3 服务主体

提供服务的部门包括公共部门、志愿部门和私营部门。自1997 年社会服务部门决定建立健康和社会照顾的团队，团队成员包括社会工作者、社会工作者助手、职业治疗师与助手以及地方的护士和志愿者。团队中强调“个案经理人”的重要性，掌管资金的分配，区分需要免费照顾和付费照顾的人群，工作人员的监督。

1.4 筹资方式

英国作为典型的福利国家，政府依然是立法、设计、管理、监督的主要执行者。健康照顾服务由中央健康部门全额拨款，而日常生活照顾服务则由地方政府通过购买社会组织服务的方式进行。政府基于契约关系对服务机构进行监督，在服务人员的配备、服务的提供、服务价格以及设备设施等方面进行定期检查。

2 美国

美国的社区养老模式为老年人及其家庭提供定期的协助和支持以满足客户在社区的环境中生活。根据居住地点可以将美国的社区养老模式分为居家护理和社区护理。居家护理是指老年人在家中可以享受照护服务，老年人全包护理项目（Programs of All-Inclusive Care for the Elderly，以下简称PACE）以及成人日间服务中心（（Adult day service，ADS）centers）是典型的居家护理项目。社区护理是老年人居住在护理社区中接受照护服务。

2.1 产生与发展

1960 年代美国进入老龄化社会，为减轻专业医疗型养老机构的财政负担以及满足老年人在地养老需求，各州政府一直探索符合自身的社区养老模式。1968 年联邦政府通过了《住房和城市发展法》促进了养老社区的建设工作；1987 年联邦政府又通过了《养老院改革法案》，提高了养老机构服务的标准。

2.2 服务内容

PACE 为老年人提供医疗、康复以及社会性服务三类服务。成人日间服务中心主要提供健康护理和社会工作服务。根据服务对象不同，社区护理的类型包括为能够自理老年人提供精神娱乐服务的生活自理型养老社区、为无法独立生活但不需特殊医疗护理的老年人提供生活照顾的生活协助型养老社区、针对某些功能受损的老年人提供护理服务的成人寄养护理社区以及针对退伍军人的医疗寄养家庭式护理社区。

2.3 服务主体

PACE 拥有一个由医疗保健人员和其他方面的专业人员组成的跨学科服务的团队，包括医生、护士、护工、营养师、康复师、理疗师、社会工作者等。生活自理型养老社区内配备完善的管理团队，管理人员密切关注社区居民的生活状况。医疗寄养家庭式护理社区服务的提供则是由医生、护士、社会工作者、营养师、药剂师和康复师等专业人员组成的团队。

2.4 筹资模式

美国老年人社区照顾的资金来源包括个人自付费用、医疗保险（Medicare）、医疗补助（Medicaid）、长期护理保险以及其他公共资源。Medicare 由联邦政府提供资金。Medicaid 的经费由联邦和州共同分担，各个州可自行决定服务的范围。Medicaid 是最大的长期护理的支付者，占国家在长期护理方面的支出一半以上，其次是个人给付。PACE 的经费来源主要是Medicare 和 Medicaid，成人日间服务中心的资金大部分来源于Medicaid 和退伍军人事务部，小部分来自个人给付；生活自理型养老社区的资金主要来源是个人给付。

3 日本

日本的介护服务模式是一种基于强制性长期护理保险对65 岁及以上的老年人提供专门照护的服务模式。

3.1 产生与发展

日本在20 世纪70 年代为老年人提供免费的医疗福利。1982 年实施《老人保健法》，把介护服务从医疗保险中剥离，以减轻政府的财政压力。1989 年政府提出“黄金计划”（《老年人保健福祉推进十年战略》）通过日间服务、家庭护工和暂托护理等来突出家庭护理。1994 年的“新黄金计划”（《新老年人保健福祉推进十年计划》）进一步加强了长期护理的基础设施建设。2000 年正式实施《长期护理保险法》，即《介护保险法》。随后日本政府先后四次修订《介护保险法》，对介护的认证等级、介护报酬、介护内容以及范围做了更加详细的介绍与修改。

3.2 服务内容

按照服务类型划分，介护服务可分为居家型和社区型两类，居家型服务主要提供用餐、洗澡、康复指导、居家疗养管理、定期提供健康检查和提出疗养照顾建议等服务；社区型是让老年居民能够在生活习惯的社区享受日间照料、夜宿及居家服务等三类服务。

3.3 服务主体

介护士是介护服务主要提供者，一般包括通勤介护、访问介护、居家介护等多种类型。介护士负责对老年人及其照顾者评估需求、制定计划、协调关系与资源、管理照护团队等。

3.4 筹资模式

介护服务的主要资金来源是保险费和税金，各占50%，该费用主要由各级财政部门和用人单位承担。

4 澳大利亚

20 世纪80 年代后期，澳大利亚的养老服务中心由机构养老转向家庭和社区养老，并逐渐扩大了非政府组织参与老年人养老的力度。

4.1 产生与发展

为应对机构养老的政府财政压力以及减弱用户对护理院的依赖，1984 年开始实施的居家和社区护理计划（Home and Community Care Program，HACC）以案例管理的形式为老年人在社区中提供综合性服务，随后陆续实施了社区选择计划（Community Options Program，COPs）、社区老年人护理包（Community Aged Care Packages，CACPs）、老年居家服务扩展计划（Extended Aged Care at Home，EACH）以及为患有痴呆症的老年人在家中提供高质量的护理服务计划；2001 年退伍军人家庭护理计划为退伍军人提供社区护理服务；2005 年的过渡期护理计划则是针对从医院转入社区的老年人提供的一种短期支持和管理的过渡性服务。目前，家庭和社区养老的计划涵盖了多种类型服务对象和服务种类。

4.2 服务内容

HACC 以直接或间接的形式为服务对象提供全面的护理和支持，包括家政、个人护理、护理保健、交通、房屋装修以及为老年人家属及照顾者提供的喘息服务和宣传。COPs 为老年人提供家庭协助、个人护理、供餐、喘息、社会支持以及其他服务。CACPs 每周为老年人提供约14 个小时的护理服务。EACH 为有需要的老年人提供比CACPs 更复杂和密集的家庭护理以保证可以在家中得到照护，服务内容涵盖护理医疗和家庭服务两个部分。过渡期护理计划以个案管理的形式帮助老年人在老年护理院与社区转换的过渡期进行协调服务，周期为12 周，提供理疗、专业治疗、社会工作以及护理支持等服务。

4.3 服务主体

老年护理评估小组评估客户的护理需求，取得资格的护士为老年人提供专业的护理，并持续评估客户的状态以保证服务能够满足老年人的需求。此外，志愿者在服务中也起到了重要的作用。

4.4 筹资模式

澳大利亚养老服务体系的资金来源主要由政府拨款、用户付费和服务机构自筹资金三部分构成，政府是主要的出资者。

5 启示

5.1 完善法律体系

参照发达国家社区居家养老的成功案例，政府推动仍然是起到主导作用，因此我国应结合自身实际情况，进一步在服务对象的评估、服务主体的资质与责任、服务内容的选择与提供和资金来源等方面加强相关的法律建设。

5.2 大力发展社区养老模式

国外居家养老模式充分发挥了社区服务中心与社区卫生服务中心的作用，我国受“家本位”和“安土重迁”的传统思想的影响，更应加强社区基础设施建设，引进医疗资源，发展居家和社区养老模式。这样既可以减轻大型医疗机构与养老机构的压力，同时可以让老年人在不离家的前提下满足自身的需求。

5.3 促进服务主体多元化

结合其他国家的成功案例，多主体的参与模式与团队协作的分工模式值得我们借鉴。首先，政府部门应发挥主导作用，从自身职能出发，保障医养结合相关服务的顺利开展，同时鼓励其他社会组织和志愿部门参与老年人的服务行业中。组建医生、护士、康复治疗师、社会工作者、志愿者等角色组成的服务团队，以个案管理的形式为老年人及照料者提供适切的服务，不仅可以节约人力资源，并能最大程度地满足老年人的需求。

5.4 促使服务内容精细化

发达国家的严老服务体系十分健全，我国也应建立完备的服务等级体系。标准化评估老年人的身体-心理以及社会需求，将老年人的切身需求与服务等级相匹配，保障服务的契合性，并为老年人的家属及照料者提供支持、链接资源等一系列专业服务。重点关注特殊老人的医养需求，对患有精神疾病、残疾老人以及独居老人给予特殊关怀。