影响脑梗死继发癫痫患者预后因素的临床研究

晏玉奎 周玮 胡建琴 张冰

[摘要] 目的 探討影响脑梗死继发癫痫患者预后的因素。 方法 采用回顾性研究方法，选取2015年10月至2020年10月就诊于我院脑梗死继发癫痫的患者198例作为研究对象，根据癫痫患者是否达到2年无临床发作，分为预后良好组120例和预后不佳组78例，进一步总结患者的脑电图、头颅MR及临床资料，通过单因素、多因素Logistic回归分析，分析影响癫痫患者预后的因素。 结果 单因素Logistic回归分析显示，部分性癫痫发作类型（OR=2.11，P<0.05）、脑电图癫痫样波异常（OR=1.98，P<0.05）、MR病灶累及皮质（OR=4.51，P<0.05）及多药物联合治疗（OR=1.98，P<0.05）是患者预后不佳的因素。多因素Logistic回归分析显示，MR病灶累及皮质（OR=3.05，P<0.05）、多药物联合治疗（OR=1.79，P<0.05）是患者预后不佳的因素。 结论 头颅MR病灶部位以及多药联合治疗，是脑梗死继发癫痫患者预后不佳的危险因素，为临床提供治疗方案，具有一定参考价值。

[关键词] 脑梗死;癫痫;磁共振成像;预后

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）36-0053-04

Clinical study on factors affecting prognosis of patients with epilepsy secondary to cerebral infarction

YAN Yukui1   ZHOU Wei2   HU Jianqin1   ZHANG Bing1

1.Department of Neurology， Huzhou Central Hospital of Zhejiang Province， Affiliated Hospital of Huzhou Normal University， Huzhou   313000， China; 2.Department of Radiology， Huzhou Central Hospital of Zhejiang Province， Affiliated Hospital of Huzhou Normal University， Huzhou   313000， China

[Abstract] Objective To investigate the factors affecting the prognosis of patients with epilepsy secondary to cerebral infarction. Methods A retrospective research method was used to select 198 patients with epilepsy secondary to cerebral infarction treated in our hospital from October 2015 to October 2020. According to whether the patients had clinical epilepsy in 2 years，they were divided into the good prognosis group and the poor prognosis group，with 120 and 78 patients， respectively. The EEG， head MR and clinical data of patients were summarized，to analyze the factors affecting the prognosis of patients with epilepsy using single-factor and multi-factor Logistic regression. Results Single-factor Logistic regression analysis showed that partial epilepsy type（OR=2.11， P<0.05），EEG epileptiform abnormalities（OR=1.98， P<0.05），MR lesions in the cortex（OR=4.51，P<0.05） and multi-drug combination therapy （OR=1.98， P<0.05） were the factors for poor prognosis. Multi-factor Logistic regression analysis showed that MR lesions in the cortex （OR=3.05，P<0.05） and multi-drug combination therapy（OR=1.79， P<0.05） were the factors for the poor prognosis. Conclusion The location of cranial MR lesion and multi-drug combination therapy are risk factors for poor prognosis in patients with epilepsy secondary to cerebral infarction. It has certain reference value in clinical treatment.

[Key words] Cerebral infarction; Epilepsy; Magnetic resonance imaging; Prognosis

脑梗死继发癫痫发作是临床常见的症状，既往研究显示头颅磁共振（Magnetic resonance imaging，MR）病灶部位与癫痫患者发作类型具有一定关系[1]，发现头颅MR成像累及额叶、颞叶及多脑叶常见，病灶位于皮层者以部分继发全面性发作类型为主，皮质下病灶以部分性发作类型为主，而癫痫发作可以加剧脑组织的缺血缺氧与脑细胞的水肿，进一步加重脑梗死患者的病情，脑组织病灶的迁延不愈、反复的水肿炎症又会促进癫痫的发生发展，形成恶性循环，对疾病的恢复有一定负面作用，但是影响脑梗死继发癫痫患者预后的因素少见报道[2]，本研究在既往工作基础上进一步随访分析这类患者，总结各种临床因素与脑梗死癫痫发作预后的关系，为临床治疗提供一定指导意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2015年10月至2020年10月就诊于湖州市中心医院脑梗死继发癫痫的患者。纳入标准：缺血性脑卒中的诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断标准[3]，并经颅脑MR诊断。癫痫的诊断参照2014年国际抗癫痫联盟提出的癫痫诊断标准[4]。排除标准：发病前有癫痫病史或癫痫样发作病史，药物治疗依从性差，有明显的癫痫诱发因素，如睡眠剥夺、高热、长期酗酒戒断等，全身疾病如低血糖等导致癫痫样发作，恶性病变，进行性或变性疾病。所有患者均签订知情同意书，研究经过本院医学伦理委员会审核并通过。

1.2 方法

1.2.1 癫痫的治疗  参考国际抗癫痫联盟药物治疗癫痫指南[5]，根据癫痫发作类型，给予合理抗癫痫药物（Antiepileptic drugs，AEDs）治疗，所有患者均初始小剂量给药，逐渐加量至临床稳定剂量。主要药物包括卡马西平（规格0.2 g/片，瑞士诺华制药，生产批号X1326）;丙戊酸钠（0.5 g/片，杭州赛诺菲制药，生产批号AHG0501）;拉莫三嗪（50 mg/片，英国葛兰素史克制药，生产批号AH4C）;奥卡西平（0.15 g/片，瑞士诺华制药，生产批号10068）;左乙拉西坦（0.25 g/片，浙江京新制药，生产批号A20081502）。所有患者治疗疗程大于2年。

1.2.2 影像学检查方法及分析  头颅MR扫描使用GE 1.5 T超导磁共振仪，头颈联合线圈，行常规MR及平面回波DWI序列。扫描序列包括：T1WI、T2WI、FLAIR、DWI。其中，T1WI（TR/TE=650/14 ms）;T2WI（TR/TE=1751/80 ms）;FLAIR（TR/TE=9000/113 ms）;DWI采用單次激发EPI脉冲序列，弥散梯度应用到三个方向（左右、上下、前后），产生DWI图像。所有图像的FOV均为23 cm×21 cm，NEX=2，矩阵256×179，层厚6 mm，扫描16层。采集图像传送至工作站进行最小密度投影后处理。由专职影像医师对图像进行分析，分析的主要内容包括头颅MR成像的质量;病灶部位、大小、性质及与周围组织的关系;排除炎症、脑水肿及其他颅脑占位性病变;与卒中临床结果的一致性。

1.3 观察指标及评价标准

观察指标：性别、年龄、癫痫发作类型、癫痫家族史、神经功能缺损恢复情况、认知功能、头颅影像学MR资料、脑电图资料、脑梗死继发癫痫发作的时相（分早发癫痫与晚发癫痫）及药物治疗种类，对患者每月进行门诊或电话进行随访，详细记录患者的发病情况。预后判断标准：临床观察期间内患者是否达到2年间歇期无癫痫发作。

1.4  统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，近似服从正态分布的计量资料用（x±s）表示，采用t检验，采用条件Logistic回归分析，对影响患者入组后“癫痫是否达到2年无发作”预后的因素，先进行单因素分析，后进行多因素分析，计算各因素比值比（OR）和95%可信区间，假设检验采用双侧检验，取α=0.05。

2 结果

2.1 脑梗死继发癫痫患者的基础临床资料

本组共收集198例继发癫痫患者，男101例（51.0%），女97（49.0%），平均年龄（62.5±11.2）岁，年龄>70岁者137例（69.4%），平均病程（67.1±12.5）个月。其中癫痫预后良好组120例（60.6%），癫痫预后不佳组78例（39.4%）。两组患者的性别、年龄、平均病程、癫痫发作时期、脑梗死遗留神经症状等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 脑梗死继发癫痫患者头颅MR资料

入组患者均常规接受头颅MR扫描，198例脑梗死继发癫痫患者中，62例（31.3%）以皮质受累为主，98例（49.5%）皮质及皮质下均受累，皮质下受累38例（19.2%）。责任病灶分别为额叶和（或）皮质下均受累88例（44.4%），颞叶和（或）皮质下均受累28例（14.1%），顶叶及皮质下10例（5.1%），多脑叶及皮质下34例（17.2%），皮质下包括基底节区及丘脑、中脑38例（19.2%）。

2.3 影响脑梗死继发癫痫患者预后的单因素分析

脑梗死继发癫痫患者在病程随访中，以是否达到2年无临床发作为预后标准，分为预后良好组和预后不佳组，然后进行各观察指标单因素Logistic回归分析，结果显示，部分性癫痫发作类型、脑电图癫痫样波异常、MR病灶在皮质者及多药物联合治疗是患者预后不佳的因素。见表2。

2.4 影响脑梗死继发癫痫患者预后的多因素分析

根据癫痫患者是否达到2年无临床发作，分为预后良好组和预后不佳组，将单因素Logistic回归分析有统计学意义的指标，进一步行多因素Logistic回归分析，结果显示，MR病灶累及皮质、多药物联合治疗是患者预后不佳的因素。见表3。

3 讨论

癫痫是脑梗死患者常见的伴随症状，即使在脑梗死恢复期也有很多患者出现癫痫发作，对患者的总体预后及心身健康具有较大影响[6]。随着头颅MR影像技术的发展，越来越多的新技术新项目应用于癫痫领域的研究，特别是功能MR概念的引入，为癫痫科学的发展起到重要作用，在癫痫预后方面的研究也有报道[7-8]。然而功能磁共振由于检查耗时以及检查技术手段的限制，很难在临床全面开展，而常规MR检查在脑梗死患者中非常普遍，总结脑梗死继发癫痫患者的预后也非常贴近临床实际，具有较好的临床应用价值。

本研究是在既往的工作基础上，进一步随访，观察脑梗死继发癫痫患者的预后，通过单因素Logistic回归分析，发现部分性癫痫发作类型、脑电图癫痫样波异常、MR病灶在皮质者以及多药物联合治疗是患者预后不佳的因素，在矫正相关因素，排除混杂因素，进一步采用多因素Logistic回归分析，发现MR病灶累及皮质、多药物联合治疗是患者预后不佳的因素，也就是说在本组临床未达到2年无癫痫发作的患者中，MR病灶在皮质患者居多，从危险因素角度，是非皮质所致癫痫患者的3.05倍，而且这类患者往往需要多个药物联合使用。卒中后癫痫一旦确诊，应该积极治疗，因为关系到患者的预后，有研究发现即刻治疗优于延迟治疗[9]，所以早期对患者治疗效果的预判尤为重要，卒中后癫痫总体预后良好率约58%，但仍有部分患者反复发作，张燕芳等[10]通过多因素Logistic回归分析显示卒中部位累及皮质是患者预后差的独立危险因素（OR=7.72）。Spooner等[11]进行了一项7～14年的长期随访研究，基于社区人群的患者共77例，随访期间根据患者临床表现的演变、脑电图以及影像学资料进行适时调整诊断，发现大约有1/3的新诊断继发性癫痫患者自发缓解，MRI皮层异常是预测为难治性癫痫的危险因素，并且可以作为手术治疗的参考。英国NGPSE研究组[12]，调查一组基于社区人群的新诊断癫痫患者，共有594例患者，其中有160例（26.9%）患者为临床确诊的局灶性发作，36例为额叶，52例中央感觉运动区，43例为颞叶，9例为前额叶，10例为其他局灶性（后皮质），在各组中，有近一半患者为活动性癫痫，6.9%为难治性癫痫，局灶性CT/MR和脑电图异常分别为33%和19%，其次额叶和中央感觉运动区与脑血管疾病有高度相关性。近期，田德贵[13]回顾性分析脑梗死继发癫痫患者的临床资料，也认为大多数患者的病灶位于皮质层且癫痫控制不佳。本组单因素研究提示部分性发作患者MR病灶也多位于皮层，预后也无法达到癫痫完全无发作，演变为活动性癫痫。有研究提示，癫痫早期药物治疗的反应决定患者预后，新诊断癫痫患初次单药治疗可以使47%的患者达到临床无发作，初次用药无效的患者随着不断换药或加药联合治疗，最终治疗成功率仅为11%[14]，也就是说多药联合的患者预后不佳，和本组患者随访结果类似，而且通过多因素分析，进一步发现这类患者多集中于头颅MR病灶位于皮层者。近期有报道初次发作的老年癫痫患者多为颞叶癫痫，病因主要为脑血管病所致，而颞叶癫痫是一种不易控制的癫痫，多发生于皮层，也与本研究观点一致[15-16]。一项回顾性研究，共纳入252例脑梗死继发癫痫患者，记录患者一般情况、脑血管病危险因素、头部MR影像学资料、美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）、首次癫痫发作的情况、脑电图表现、癫痫发作出现时间等，进行单因素及多因素Logistic回归分析，脑梗死患者首次癫痫样发作后复发的危险因素，发现皮质受累、出血性脑梗死、梗死面积大、NIHSS评分≥16分、脑电图异常的患者癫痫复发的可能性大，癫痫也不容易控制[17]，均与本研究观点一致。

卒中后癫癇的发病机制较复杂，目前认为癫痫发作主要与卒中后脑组织的胶质细胞增生修复、线粒体损害、选择性细胞死亡或凋亡，以及细胞内外谷氨酸和r-氨基丁酸功能失调有关[18-19]。因此，联合病理机制和患者头颅MR病灶的特点，对于判断患者的预后及制订相应的临床治疗方案，如严格接受正规抗癫痫治疗[20]，早期积极治疗，合理的联合治疗、甚至延长治疗疗程[21]，均具有重要的参考价值。

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（收稿日期：2020-11-18）