针刺对心率变异性影响的Meta分析*

张怡清，温 伟，杨 颖，程为平，赤 艺,刘 莉

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

心率变异性(HRV)是逐次心动周期的差异性变化，反应心脏的自主神经功能。有临床资料显示，诸多疾病与心率变异性相关[1]。目前对其平均方法，主要是时域分析法及频域分析[1]。其中时域分析常包括RR间期平均值标准差(SDNN)、相邻RR间期差值的均方根(RMSSD)和RR间期平均值标准差(SDANN)/相邻NN之差>50 ms的个数占总窦性心搏个数的百分比(PNN50)；频域分析常为低频功率(LF)、高频功率(HF)。其中通过心率变异性的测量，可以评估患者自主神经功能，间接评价患者的心脏功能[2]。如在冠心病、心功能不全等患者中，心率变异性者其终点事件更加容易发生。

中医认为心率变异性异常者，常规归为心悸病。认为患者气血翻动、心失所养，故而心惕不安。其病位在心，发病与气血相关。其中《黄帝内经·太素》论述心悸病机：“手心主至此太阴、少阴之内，起阴两虚证”。故而以经论之，病当少阴，又因十二经络气血相贯，故它经犯之，亦可心悸。如肝经火热，上扰心神，则惊动不安。中医心悸可从虚实辨证，虚则气血阴阳亏虚，心脉失养。实则痰火瘀血，心脉不通，阴阳气不顺接而形成，故可通过针灸调整患者经脉气血阴阳，而达到气血平和。其中临床证实内关穴调节心率有着双向作用，刺激既可以增快心率，同时有着减慢心率的效果。目前临床已通过针刺取穴，发现对心率变异性的改善[3-4]。本研究利用Meta分析手段，系统分析针灸对心率变异性的影响，为针灸临床改善心率变异性提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

计算机检索PubMed数据库、Embase、Cochrane Library、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普中文期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献光盘数据库(CBM)和万方数据库。①以“针灸”为主题词，用“或”连接其搜索到的副主题词：针刺、电针、针法和温针灸;②以“心率变异性”为主题词,用“或”逻辑语连接搜索其副主题词;③将①②及“对照”用“与” 逻辑语连接受损。其中PubMed检索式：#1 “Acupuncture”[MeSH Terms]；#2 “Electroacupuncture”[MeSH Terms]；#3 “Acupuncture”[MeSH Terms]OR “Pharmacopuncture”[Title/Abstract]OR “Acupuncture”[Title/Abstract]OR “Electroacupuncture”[MeSH Terms]OR “Electroacupuncture”[Title/Abstract])“placebo”[Title/Abstract]；#4 “heart rate variability”[Title/Abstract]；#5 “randomized controlled trial”[Publication Type]OR “randomized”[Title/Abstract]。#6 #3 AND #4 AND #5。检索时间为各库建库至今。具体流程如图1。

图1 文献筛选流程图

1.2 纳入标准

1.2.1 文献类型 RCT实验或者半RCT实验。

1.2.2 研究对象 年龄>18周岁。

1.2.3 干预措施 实验组治疗以针刺配合常规治疗;对照组应为与实验组相同的常规治疗(排除两组间常规药物比较)。

1.2.4 疗效评价指标 ①SDNN；②SDANN；③RMSSD；④PNN50；⑤LF；⑥HF；⑦LF/HF；⑧HR治疗前后的变化。

1.2.5 排除标准 对动物实验、药理学研究报告等重复发表、综述、经验总结和理论探讨等非随机对照试验等文献予以排除。

1.3 纳入文献的质量评价

应用 Cochrane 评价手册[5]中的风险偏倚评估工具对纳入的所有随机对照试验文献进行方法学质量评价，评价内容包括：①随机分配方法是否正确；②分配隐藏方案是否实施；③盲法是否使用，使用是否正确；④数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他来源偏倚等。

1.4 资料提取

由2名研究者通过阅读文章题目和摘要，并结合全文，对文献进行提取，按照预设的表格提取研究中患者的一般资料、干预措施、观察时间、结局指标和结果等资料。

1.5 统计学处理

应用Revman5.3软件进行Meta分析，计数资料采用危险比(RR)或比数比(OR)，计量资料采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)，两者均以效应值及95%置信区间(95%，confidence intervals，95% CI)表示。应用χ2检验分析异质性，当P>0.1或I2≤50%时，采用固定效应模型分析；当P≤0.1或I2> 50%时，采用随机效应模型分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索文献514篇，其中CBM：61篇；知网：90;VIP：104篇;万方：118篇;PubMed：91篇;Embase：37篇;Cochrane：13篇。其中重复：180篇;系统综述：20篇;动物实验：45篇。初步阅读文章题目和摘要，排除不符合研究纳入标准的。阅读全文，排除不符合纳入的，包括数据过少：5篇，文献质量低：37篇，实验未完成：1篇，无可提取数据：27篇。最终剩余文献为16篇。这16篇基本信息如表1。

表1 纳入文献基本信息

2.2 纳入文献质量评价

纳入的14篇文献中，通过对文献的随机盲法以及撤出、失访等进行文献质量评价。具体图2所示。

图2 风险偏移图

2.3 结局指标分析

2.3.1 SDNN 纳入9篇文献报告了SDNN，共纳入691例患者，应用Meta分析比较针刺与标准对照之间SDNN改善情况，以SMD值为效应尺度，各研究间统计学异质性(I2=96%，P<0.000 01)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，SMD：1.22%，CI=[0.31，2.14]，Z=2.61,P=0.009。表明针刺可能对心率变异性的SDNN有改善作用。如图3。

图3 针刺前后心率变异性SDNN比较的森林图

2.3.2 RMSSD 纳入7篇文献报告了RMSSD，共纳入519例患者，应用Meta分析比较针刺与标准对照之间RMSSD改善情况，以SMD值为效应尺度，各研究间统计学异质性(I2=2%，P=0.41)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，SMD：0.21%，CI=[0.03，0.39]，Z=2.32，P=0.02。结果差异有统计学意义，表明针刺对心率变异性的RMSSD有改善作用。如图4。

图4 针刺前后心率变异性RMSSD比较的森林图

2.3.3 PNN50 纳入4篇文献报告了PNN50，共纳入372例患者，应用Meta分析比较针刺与标准对照之间PNN50改善情况，以MD值为效应尺度，各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.73)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，MD：2.45%，CI=[1.89，3.00]，Z=8.70，P<0.000 01。结果差异有统计学意义，表明针刺对心率变异性的RMSSD有改善作用。如图5。

图5 针刺前后心率变异性PNN50比较的森林图

2.3.4 LF 纳入16篇文献报告了LF，共纳入1 088例患者，应用Meta分析比较针刺与标准对照组之间LF改善情况，以SMD值为效应尺度，各研究间存在统计学异质性(I2=95%，P<0.000 01)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，MD：-0.56%，CI=[-1.18，0.06]，Z=1.77，P=0.08。结果差异无统计学意义，但是异质性较高，可能针刺对LF没有改善的作用。如图6。

图6 针刺前后心率变异性LF比较的森林图

2.3.5 HF 纳入16篇文献报告了HF，共纳入1 088例患者，应用Meta分析比较针刺与标准对照组之间HF改善情况，以SMD值为效应尺度，各研究间存在统计学异质性(I2=80%，P<0.000 01)，采用随机效应模型进行分析。敏感性分析显示异质性来源。结果显示：SMD：0.42%，CI=[0.14，0.70]，Z=2.91，P=0.004。结果差异有统计学意义，表明针刺对心率变异性的HF有改善作用。如图7。

图7 针刺前后心率变异性HF比较的森林图

2.3.6 LF/HF 纳入12篇文献报告了LF/HF，共纳入671例患者，应用Meta分析比较针刺与标准对照之间LF/HF改善情况，以MD值为效应尺度，各研究间存在统计学异质性(I2=98%，P<0.000 01)，采用随机效应模型进行分析。结果显示:H,差异有统计学意义，表明针刺对心率变异性的LF/HF有改善作用。如图8。

图8 针刺前后心率变异性LF/HF比较的森林图

亚组分析中，健康人群MD：-0.51%，CI=[-1.07，0.04]，Z=1.80，P=0.07。患病人群MD：-0.37%，Cl=[-0.70，-0.03]，Z=2.16，P=0.03。结果表明针刺对患病人群心率变异性的LF/HF可能有改善作用，且健康人群I2=99%，P=0.07，故认为健康人群为其异质性的来源。

2.3.7 心率(HR) 纳入6篇文献报告了HF，共纳入422例患者，应用Meta分析比较针刺与标准对照组之间心率改善情况，以MD值为效应尺度，各研究组间存在统计学异质性(I2=20%，P=0.28)，采用固定效应模型进行分析。进行敏感性分析显示异质性来源可能结果显示：MD：-1.78%，CI=[-2.29，-0.65]，Z=3.08，P=0.002。结果差异有统计学意义，表明针刺对心率变异性的HR有改善作用。如图9。

图9 针刺前后心率变异性HR比较的森林图

2.4 偏倚风险分析

2.4.1 发表风险 探究针刺对低频(LF)影响，因为LF的Q检验后异质性大，故进行发表风险偏倚分析。研究经分析归纳后16篇文章，经Meta综合分析后，发现漏斗图整体分布对称性一般，存在一定的偏移风险。如图10。

图10 egger漏斗图

根据egger漏斗图，P=0.100，截距为5.46，进一步说明不对称程度较大，存在一定的偏移风险。如图11。

图11 发表风险

2.4.2 敏感性分析 进一步LF结果的异质性来源，进行敏感性分析后发现，SMD=-0.07，CI：-0.48～0.34，纳入16篇文献发现，有个别文献的区间超过CI，即文章发表存偏移。如图12。

图12 敏感性分析图

3 多种干预方法分析

进一步探究不同针刺方法的干预对心率变异性的影响，其中有9篇文章报告了SDANN结果。包括7个双臂研究，有7种干预方法，形成了以对照为中心的8个干预节点并形成了8个闭合环。5(针刺加药)与6(常规药物)两个药物干预及针刺单独联系，与空白对照。具体如图13所示。

注：1.循经取穴；2.它经取穴；3.非经非穴；4.空白；5.针刺加药；6.常规药物；7.电针。

4 讨论

4.1 立题依据

心率变异性对临床疾病可以预后疾病，评估患者的自主神经功能。在临床评价疗效及预后有着重要的意义，故有着极高的实用性。而针灸作为具有显著疗效的治疗手段，在临床的应用已持续数千年。针灸的经络学说中，经脉与脏腑的联系是疾病治疗方式选择的重要参考因素，临床也证实了针刺对脏腑的影响，结合现代医学及各种仪器的使用，更是对这一说法有了明确的指征：在各种相关疾病的治疗中，心率变异性均有较为明显的改善。

4.2 选题意义

中医认为心悸之病，本虚标实，少者多与神志相关，老者机能不足、气血衰微。朱丹溪曰：“人之所主者心，心之所养者血”。而《血证论》曰：“心中由痰者，痰人心中，阻以心气”，是以心中惊悸不安，论述痰与心悸相关。《济生方》又有：“惊悸者，心虚胆怯所致也。”也有人提出五脏皆与心悸相关，然实则是心之脏腑气血阴阳失和，气机不畅，阴阳二气不同和，故而心脉受损而发病。从针灸论治，必是调整脏腑气血、疏通经脉，以心经穴位为纲，常取穴为神门、阴郄和少海等。根据辨证之不同，痰浊予丰隆、曲泉等；瘀血予血海、合谷；气滞予太冲、心间等穴位。

其中，在脑梗患者中心率变异性发现明显减低，这可能与患者迷走神经功能受损有关，往往脑梗患者存在高风险的心脏病发病率，如冠心病、心律失常和心功能不全等，这都与自主神经功能减低相关[22-23]。而通过临床实验，发现进行针刺的患者，往往心率变异性有改善[24]，同时也有文章指出针刺对心率变异性改善疗效不确定，为此进行系统性评价针刺对心率变异性改善。

4.3 研究价值

通过分析数据库及查阅相关文献，笔者提取出16篇相关高质量中外文献报道，最终发现：针刺对SDNN(SMD：1.22%，CI=[0.31，2.14]，Z=2.61,P=0.009)；RMSSD(SMD：0.31%，CI=[0.09，0.54]，Z=2.71，P=0.007)；PNN50(MD：2.45%，CI=[1.89，3.00]，Z=8.70，P<0.000 01)HF(SMD：0.42%，CI=[0.14，0.70]，Z=2.91，P=0.004)；LF/HF的患病人群(MD：-0.37%，CI=[-0.70，-0.03]，Z=2.16，P=0.03)有显著的改善作用。而对LF(SMD：-0.56%，CI=[-1.18，0.06]，Z=1.77，P=0.08)及LF/HF的健康人群(-0.51%，CI=[-1.07，0.04]，Z=1.80，P=0.07)差异无统计学意义，不能表明针刺对其作用。心率：MD：-1.78%，CI=[-2.29，-0.65]，Z=3.08，P=0.002。结论是针刺对心率变异性有着改善作用,对迷走神经控制的PNN50、RMSSD、HF及交感神经控制的SDNN、SDANN有改善作用，其中对迷走神经与交感神经共同控制的LF/HF可能有改善作用(在患病群体中改善作用明显)，而对LF可能无改善作用(这或与疾病损害交感与迷走的动态均衡有关)[25]。并且可以改善患者自主神经功能，减轻焦虑状态。而心率作为心率变异性的基础，反应了心血管系统的实时情况，是最直观的指标。

结果显示针刺对迷走神经与交感神经的影响，不仅表明针刺相关穴位对疾病治愈有积极作用，也体现了针灸对全身的调节作用，再次证实了中医的整体观与全局意识：人的整体性。对中医的治疗提供了一定的循证依据，也对临床评价体系的建立有着重要作用。

4.4 不足与展望

由于研究存在发表偏性，导致个别数据异质性太高，笔者进行亚组分析及敏感性分析后，个别仍然存在较高的异质性，故而结论中的针刺对心率变异性有改善可能性大，这需要增加高质量的多中心临床实验，同时应该深入探究其他国家文献库而进行确定。