老年COPD患者“医院-社区-家庭”三位一体信息化管理模式的构建研究

董 博 卜秀梅 宋艳丽

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的慢性疾病，随着年龄的增长发病率逐渐增高。据统计，全球每年有317万患者死于慢阻肺，中国目前有慢阻肺患者9900万，40岁以上成年人慢阻肺的患病率达到了13.7%，成为严重影响老年人生活质量的慢性病之一［1］。如何对这类患者进行科学有效的健康管理，减少急性发作，是当前医疗护理面临的重要课题［2］。本研究旨在以信息化为载体，探索医院-社区-家庭协同管理模式对社区COPD患者健康管理的效果。

1.资料和方法

1.1 研究对象 本研究收集2020年1月至12月在沈阳市2个社区经医院肺功能明确诊断为慢阻肺的患者124例。入选标准：①年龄60～80岁，②无语言、行为、沟通和学习能力障碍，无严重躯体疾病及精神障碍等。③疾病处于稳定期，出院后患者或照顾者具备一定的疾病管理能力和条件。排除标准：①急性发作期，②有严重心、肝、肾功能损害等并发症者，③意识不清，精神障碍不能配合者。将入组患者以随机数字表法分为干预组62例和对照组62例，两组患者一般状况无差异，见表1。

1.2 研究方法 对照组老年人接受传统的社区护理。干预组老年人接受“医院-社区-家庭”三位一体信息化管理，具体方式如下：

1.2.1 组建多学科合作的健康管理团队：团队成员由医-护-信息科共同协作，成员包括综合性三甲医院呼吸科医生1名，专科护士1名，信息科工程师1名，社区卫生服务中心医生1名，护士1名，以及项目主持人及护理专业硕士研究生2名。所有团队成员均接受统一的知识和技能培训，培训内容包括COPD发生的危险因素、临床表现、相关检查项目、治疗方案，并发症观察及预防，老年COPD患者的心理护理、饮食护理、健康行为指导、有效沟通技巧以及用药依从性保证等［3］。

1.2.2 研究人员制定COPD患者慢病管理方案：社区护士与护理研究生负责以线上和线下管理相结合的方式对COPD老年患者进行管理，完成档案管理、信息共享、慢性病管理、中医辨证施护等，给予患者基础的健康教育、健康咨询、定期对患者进行随访，必要时请求远程会诊及医院转诊。信息工程师负责平台数据处理与维护。具体干预方法如下：①完成信息录入和建档。②制作并发放慢阻肺社区护理健康手册，内容包括稳定时期慢阻肺患者用药指导、营养护理、戒烟计划、长期家庭氧疗、运动耐力性训练、心理照料及呼吸功能锻炼方法等。建立微信公众号，在公众号内定期推送COPD健康资讯。③对患者健康状况进行系统化评估，根据一般资料、疾病相关信息（生活方式、危险因素、中医证型、实验室检查）等进行个体化判断和干预，制定处方，指导患者及家属理解并熟练掌握COPD相关健康管理知识，并予以动态化追踪与反馈。④详细记录患者每次随访及检查结果，定期组织慢阻肺患者及家属参加关于疾病健康保健的相关知识讲座与互动沙龙。⑤强化医院、社区、家庭之间的沟通交流，定期举办线上会议，了解社区健康管理情况，对出现的问题和不足给予指导及解决。对于院外控制不佳或进入急性加重期的患者及时给予转诊服务。

1.3 评价指标 评价指标包括COPD患者疾病管理情况（戒烟、规范使用药物、呼吸功能锻炼、合理饮食、再入院次数等）。采用慢阻肺评估问卷（CAT）评估患者的生活质量，该问卷包括咳嗽、咳痰、胸闷、精神状态、情绪、睡眠状态、运动耐受程度及日常活动8个方面，采用0～5分评分，总分40分，分值越高说明生活质量越差［4］。

1.4 统计学方法 将资料汇总整理后输入SPSS 22.0软件包进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，符合正态分布采用t检验，计数资料以频数和构成比表示，采用独立样本卡方检验，以P＜0.05表示有统计学差异。

1.5 伦理学原则 自愿与保密原则，与患者签署知情同意书，在研究开始前向参与者说明本研究的目的、方式及注意事项，告知参与者可在研究的任何阶段选择退出，并保证不会损害相关利益，并对其提供的资料信息进行保密。

2.结果

2.1 两组患者一般资料情况 在所调查的2个社区124名COPD老年人中，男性占79%，平均年龄为（66.9±11.3）岁，两组患者在一般资料、病程以及疾病严重程度上均无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者干预前后健康管理情况 两组患者在实施干预前的健康管理情况无明显差异，在实施“医院-社区-家庭”三位一体信息化管理模式半年后再次测量，对照组在戒烟、规范使用药物、呼吸功能锻炼以及合理饮食几个维度上与干预前相比无明显改变，而干预组则变化较大，表示其健康管理情况明显提升。两组间比较，干预组在戒烟、规范使用药物、呼吸功能锻炼、合理饮食上均好于对照组，而再入院人数则少于对照组（P＜0.05），其中规范使用药物和呼吸功能锻炼的掌握情况两个维度提高最为显著（P＜0.01）。在接受“医院-社区-家庭”三位一体信息化管理模式后，干预组的CAT评分明显高于对照组（P＜0.001）。见表2、表3。

表2 两组患者干预前后健康管理情况比较 单位：例

表3 两组患者干预前后CAT评分比较单位：分

3.讨论

慢阻肺是老年人常见慢性病之一，其逐渐加重的特点导致老年人生活质量逐渐下降，其再入院次数可达0.5～3.5次，给患者、家庭、社会均造成了沉重的负担［5］。对此，多个学者的研究指出，COPD护理的重点应该是为患者提供连续性的护理［6～8］。在病情稳定时进行有效的家庭、社区管理是减少急性发作及提高生活质量的关键。

本研究充分发挥了社区护理的基层优势，针对患者特点进行个体化健康管理。研究结果显示，干预6月后患者在戒烟、规范使用药物、呼吸功能锻炼、合理饮食上均有所提升，且生活质量有较大幅度提升，再入院率减少，说明“医院-社区-家庭”三位一体信息化管理模式能够增强COPD老年患者自我管理的能力，减少再入院风险，提高其生活质量。

在当今信息时代，患者获取的健康保健信息庞杂，缺乏系统性和规范性，且由于老年人记忆力及学习能力下降，造成自我管理能力欠缺、治疗依从性差。本研究采取的个体化全程、连续性护理服务、定期跟踪随访的方式，很好地保证提供信息的科学性和规范性，良好的反馈机制能够尽早发现患者的身心问题，及时给予干预指导，保证了治疗的依从性。

在本研究中，通过健康讲座、公众号推送信息、集体沙龙活动等，一方面调动了患者的积极性，另一方面也保证了患者的依从性。同时，本研究也重视了家庭的重要作用，所有的活动均由患者和其照顾者共同参与，在加强了家庭照顾者的知识技能培养的同时，也使增加了患者的治疗信心，渗透了对COPD患者关爱的情怀。

本研究中，医院与社区的密切交流很大程度上缩短了患者就诊路径，减轻了综合性医院的压力，也为健康管理模式的顺利进行提供了有力的保障。

4.结论

“医院-社区-家庭”三位一体信息化管理模式可有效提高稳定时期COPD老年患者的自我管理能力及生活质量，减少急性加重的风险，具有一定的推广价值。