颈动脉彩超检查在老年脑梗死患者粥样斑块诊断中的应用

张 莹

（南京中医药大学连云港附属医院超声科 江苏 连云港 222000）

根据全球疾病负担研究（global burden of disease study,GBD）相关数据显示，卒中目前已经成为我国居民死亡的首要病因，其发病率也从2010年的129/10万上升到了2019年的145/10万，而其中缺血性脑卒中的发病率更是升高至了1256/10万[1]。脑梗死即缺血性脑卒中，是一种多发于中老年人群的常见脑血管疾病，相关数据显示，我国目前每年新增急性缺血性脑卒中患者已经超过200万例，为家庭、社会都带来了沉重的负担[2]。颈动脉粥样硬化在我国中老人群中广泛存在，而动脉粥样硬化斑块破裂所导致的血栓形成也是导致缺血性卒中发生的重要因素之一。另外，脑梗死的发病不仅与颈动脉狭窄的严重程度密切相关，同时也与颈动脉斑块的特征、成分等有着一定的联系，且这些因素都参与到了脑梗死的病理、生理过程中。近年来大量研究证实[3]，及时给予脑梗死患者有效的治疗能够降低患者病死率，提高康复效果，故而及早做好脑梗死患者的诊断有着积极意义。随着超声技术的不断发展，颈动脉彩超技术被广泛用于临床诊疗中[4]，本文将就颈动脉彩超在老年脑梗死患者诊断时的应用情况进行分析，以期为提高脑梗死诊疗效果提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将南京中医药大学连云港附属医院内科2020年3月—2021年3月收治的脑梗死患者110例作为研究组，其中男性63例，女性47例，年龄60～89岁，平均年龄（71.18±6.83）岁。研究组患者均符合脑梗死相关诊断标准，经临床症状、体征、影像学颅脑CT/MRI确诊。排除标准：脑出血及伴有严重肝肾功能障碍者；有脑外伤、脑寄生虫、精神疾病、恶性肿瘤等情况患者。另抽取同期行体检的健康人群110名作为对照组，其中男性60例，女性50例，年龄50～89岁，平均年龄（71.53±6.81）岁。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。研究经医院伦理委员会批准，纳入对象均知情本试验并签署同意书[伦理审批号：2020-伦理审查（KY）-37]。

1.2 方法

所有纳入对象均行动脉彩超检查，设备为GE新E9型彩色多普勒超声仪（美国通用电气医疗集团），9L探头频率设定为7.5 MHz。检查时患者平卧，肩部垫软枕，头部略微后仰，完全暴露颈部。扫描时指导患者将头部偏向探头扫描对侧方向，由颈部总动脉开始，沿着锁骨上胸锁乳突肌外侧做纵切扫描，然后沿着颈部总动脉对交叉部位、外侧动脉等进行扫描，直至颅内处。然后旋转探讨90°，横向沿着血管的走向进行扫描，观察患者血管内、颈动脉内膜中层厚度、血管内径水平、血管管腔内是否存在粥样硬化斑块、存在粥样硬化斑块的位置以及回声特点等信息。每位研究对象均连续扫描3次，取3次扫描结果的平均值。扫描过程中注意患者情绪变化，安慰情绪紧张患者，避免影响检测结果。

1.3 观察指标

①颈动脉斑块类型、数量：通过扫描时所见的粥样斑块回声表现对颈动脉粥样斑块的类型、数量进行评定。粥样斑块类型包括：脂质型、纤维型以及钙化型和纤维脂质型。②根据患者颈动脉收缩期峰值流速（PSV）和舒张末期峰值流速（EDV）对患者颈动脉狭窄程度进行评价，见表1。③颈动脉粥样斑块的形态：通过回声表现判断粥样斑块的类型，包括：规则型、轻中度不规则型以及重度不规则型。④测量颈动脉血管中膜厚度，当厚度不足1.0 mm时视为正常，厚度在1.0～1.2 mm为内膜粗糙，厚度超过1.2 mm则为动脉粥样斑块。

表1 颈动脉狭窄程度评估指标

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，对比采用t检验；计数资料以频数、百分比（%）表示，对比采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈动脉斑块类型

对两组研究对象的颈动脉斑块类型进行观察可见，研究组纳入的110例患者共计扫描到斑块184个，其中以脂质型斑块为主，共计146个，占比为79.35%；其次为纤维型斑块，共计16个；钙化性斑块为13个；纤维脂质型斑块数量最少，为9个。对照组110例患者共计检出斑块32个，其中脂质型斑块为10个，占比为31.25%；纤维型斑块为5个；钙化性斑块为12个；纤维脂质型斑块数量为5个。两组患者的脂质型斑块发生率差异有统计学意义（χ2=31.434，P=0.000＜0.05）。

2.2 颈动脉狭窄

研究组中轻度、中度、重度颈动脉狭窄以及动脉闭塞患者数量多于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而正常的患者则少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 颈动脉狭窄情况对比

2.3 颈动脉粥样斑块形态

研究组检出的184个斑块中，规则型斑块的数量为54个，占比为29.35%，对照组检出的32个斑块中，规则型斑块数量为30个，占比为93.75%，两组的规则型斑块占比和不规则型斑块占比具有显著差异（χ2=47.574，P=0.000＜0.05），见表3。

表3 颈动脉粥样斑块形态分析

2.4 颈动脉血管中膜厚度

行颈动脉彩超检查可见研究组平均颈动脉内膜中层厚度为（1.27±0.21）mm，大于对照组的（0.65±0.09）mm，差异有统计学意义（t=24.789，P＜0.05）。

3 讨论

长期以来临床中认为缺血性脑卒中的发生机制主要包括两个方面，其一是由于颈总动脉严重狭窄而导致脑部血流动力学发生改变，进而引起局部脑组织灌注不足；另外一个就是微栓塞状态下，斑块或者是微血管表面的斑块发生脱落，导致局部血管血流受阻，引起脑梗死[5]。近年来大量研究证实[6-7]，颈动脉狭窄（CS）是直接或者间接导致各类缺血性脑血管疾病发生的独立危险因素和主要诱因，较为常见的颈动脉狭窄部位为颈动脉分叉部位，其次为颈总动脉和颈总动脉虹吸段。而颈动脉的狭窄程度、颈动脉斑块的特征以及成分都参与到了脑梗死的病理和生理过程中。另外，非狭窄性的颈动脉斑块也存在破裂的可能，进而的导致远端动脉栓塞，引起脑梗死。近年来大量研究致力于易损斑块的评估中，努力寻找与其相关的危险因素。根据血管外科学会给出的建议，对于存在症状的颈动脉狭窄患者而言，如果给予其非侵入性影像学检查发现狭窄程度超过70%，或者行血管造影检查可见狭窄程度超过50%，应及时给予相关治疗以减少脑卒中的发生风险。由此可见，及时、准确地评估出颈动脉狭窄程度有助于预防脑梗死，提高脑梗死治疗效果。

目前临床中对于颈动脉斑块的评价影像学技术较多，其中以 数字减影血管造影（DSA）作为诊断“金标准”，主要用于对颈动脉狭窄的程度以及部位进行判断，但其对于斑块性质的判断能力稍差，加之为有创操作，限制了其一样用。磁共振血管成像（MRA）虽然能够清晰的显示出局部斑块和动脉形态，但检查所需时间较长，在复杂血流条件下容易出现信号缺失等情况。另外，该技术具有一定的发射性，对于造影剂过敏的患者严禁使用。核磁和CT等也由于费用较高、操作复杂等情况而使其应用受到限制。颈动脉位于浅表，颈动脉超声能够利用无创、安全、便捷的方式来快速定性颈动脉壁局部病变情况，通过回声、大小以及表面形态来对颈动脉斑块的结构和成分进行分析[8]。另外，颈动脉超声在用于颈动脉粥样硬化筛查时，还能够为医生提供可靠的血流、血管壁、斑块运动的实时信息，故而其也是动脉粥样病变发展过程的有效随访手段，对于识别不稳定斑块也极为可靠。随着近年来影像学技术的高速发展，颈动脉超声在缺血性脑血管疾病中的诊断价值日益受到重视，且大量研究证实，其在用于缺血性脑血管疾病诊断时效果与数字减影血管造影基本接近。相关研究对缺血性脑血管疾病患者颈动脉局部缺血症状进行研究[9]，对比非侵入性成像技术与动脉血管造影在用于缺血性脑血管疾病诊断时的准确性，结果显示，在用于轻度和中度狭窄程度评估时，CE MRA的敏感性要明显高于颈动脉彩超，可能是由于颈动脉彩超分辨率较低，对于操作技术依赖性较大。在用于颈动脉严重狭窄情况评估时，两组的灵敏度均达到了100%，表明颈动脉彩超与血管减影技术的评估效果基本接近。有研究通过对比组织病理学与超声检查结果发现，颈动脉斑块低回声和斑块内出血以及脂质明显相关，但是出血和脂质都不容易区分[10]。随着斑块的进一步发展，钙盐沉积和富含胶原的纤维组织则表现出高回声。故而超声评估显示为不均匀的斑块中会包含有较多的出血和钙化，是较为复杂的成熟斑块。相比而言，均匀回声的斑块则多由致密的纤维组织所构成。目前临床中利用超声MicroPure成像技术能够探测到约100～200 μm级别的微小钙化，有助于探索颈动脉斑块的微钙化特征，极大提高了临床诊断效果。

颈动脉粥样硬化从病理学角度而言，病理表现主要为IMT增厚、粥样硬化斑块形成或者是溃疡形成等。颈动脉血管壁的内膜分为内层、中层以及外层三层，正常情况下，人体颈动脉内-中层的厚度不会超过0.9 mm，而如果颈动脉的IMT水平超过这个标准，那么就意味着存在内-中层厚度增加的情况。颈动脉内膜中层厚度增加主要是由于脂质成分进入到血管内膜下，导致巨噬系统吞噬和其他一系列的炎症因子释放等反应，这也是非常早期的一种动脉粥样硬化病变的表现，因此内中膜增厚可作为颈动脉早期动脉粥样硬化的重要评价指标之一。有研究提出当颈动脉轻度增厚（即IMT＜1.0 mm）时，动脉粥样硬化的发生率约为30%，而当IMT厚度增厚到1.5 mm时，动脉粥样硬化的发生率将超过90%[11]。本次研究纳入的研究组患者的平均IMT水平为（1.27±0.21）mm，明显大于对照组的（0.65±0.09）mm，表明颈动脉内膜增厚也是能够用于预测和评估脑梗死风险的一个重要指标。

对比两组研究对象的斑块类型发现，相较于对照组而言，研究组检测到的斑块中规则斑块占比明显下降，而不规则斑块的占比则明显升高（P＜0.05）。临床中我们可以根据患者颈动脉斑块的形态和数量对患者的动脉粥样硬化程度进行评估。本次研究中对纳入研究的220人进行颈动脉彩超检查，结果可见研究组患者均存在不同程度的颈动脉狭窄情况，且检测出的颈动脉粥样无论是在数量还是不规则斑块占比方面均明显高于对照组。可见颈动脉粥样病变参与到了脑梗死的发生和发展过程中，而通过颈动脉彩超检查能够快速发现颈动脉粥样病变情况，进而在脑梗死诊断时能够为医生提供准确的参考依据。

虽然颈动脉彩超能够为临床诊断提供较为详细和可靠的斑块回声、表面形态、大小等重要信息，但部分回声判断还需要依靠医生的视觉评价体系，故而可能存在一定的主观性和局限性，临床诊断时医生还应综合参考患者的病理学信息、生化检测等信息，确保临床诊断效果。

颈动脉彩超操作简便、无创，检测成本低廉，效果显著，在用于老年人群脑梗死诊断时有着显著的可靠性和优越性，同时还可作为常规脑梗死筛查和健康体检项目，对于预防脑血管疾病有着积极的作用。