呼吸道感染性疾病三步诊断体会

潘慧 梁韶春

摘要：呼吸道疾病病因复杂，尤其冬季多见，现就咳痰、胸痛、呼吸困难、咳血、胸水五个方面，结合文献及我们的体会浅诉如下：

关键词：呼吸道;感染;三步诊断;

Abstract： The etiology of respiratory diseases is complex， especially in winter. Now， combined with the literature and our experience， we briefly report the following five aspects： cough， chest pain， dyspnea， hemoptysis and pleural effusion.

Keywords： respiratory tract; infection; three-step diagnosis; Eucommia ulmoides

一、咳痰[1-3]

第一步首先查明病因，结合病史，查体，一般不会困难。1、病毒性呼吸道感染 常有咽痛、流涕，同时全身酸疼、中低热等病毒血症症状会很突出。血常规检查白细胞一般正常或减少，但淋巴细胞的比例常升高。近年来机械化实验设备常把大淋巴细胞划归到单核细胞中，出现单核细胞增多症。应与传染性单核细胞增多症（又称EB病毒感染）相区别，但该病常有颈部淋巴结肿大及心、肝内脏损害。2、细菌感染 常咽痛突出，体温不同程度升高，血常规化验白细胞及中性粒细胞升高为最主要依据。咽培养及痰培养可确定哪种细菌感染。有脓痰及脓涕等化脓性分泌物也是细菌感染的重要依据。3、支原体感染 目前占呼吸道感染的第三位。干咳、头疼，白细胞总数正常，但中性粒细胞轻度升高是本病的三联征。支原体抗体测定比痰培养更有意义。冷凝集试验也有一定价值。4、霉菌感染 多发生在肿瘤及免疫功能低下人群。晨起体温升高大于下午、傍晚是一重要线索。与人体肾上腺皮质功能减退有关。而一般细菌、病毒性感染发热是下午、傍晚高于上午。口腔鹅口疮及痰有拔丝现象为本病第二个线索。痰培养有助于确诊及分型。5、结核感染 午后低热最常见。所以晨起发热为主考虑霉菌感染。下午、傍晚发热大于上午，多为细菌、病毒感染。午后发热是结核特点。而且盗汗、咳血、下肢硬仁斑也有助于结核病诊断。痰培养查到结核杆菌开放性结核的诊断依据。影像学检查必不可少，但有不少假阳性的存在。非开放性结核，结核菌素皮肤试验有重要价值，但一般犯病4-8周后才有所表现。关于结核菌抗体测定，我们统计只有53%阳性，还不如前三种方法敏感。也受发病时间、激素应用、体质虚弱多种因素影响。第二步定位。○1支气管炎症，包括急、慢性炎症，支气管扩张，它们的咳嗽几乎均在体位改变时加重。例如，晨起、刚卧床1小时之内。与痰液流动刺激纤毛摆动有关。而肺及胸膜的病变咳嗽几乎与体位的改变无关。○2支气管病变听诊以干性啰音为主，而肺炎、肺结核、肺脓肿、肺纤维化等肺病变以局限性水泡音（湿罗音）为主。拉链音曾被认为是诊断肺纤维化的金标准。○3伴随症状，支气管病变无痛觉纤维不会引起胸痛，而肺病、胸膜病变均会使一侧胸痛。○4X线是定位的金标准。胸部CT敏感性最高，正侧位片次之。而胸部透视一般仅在查体时使用。第三步定疾病、定治疗方案。1、病毒性支气管炎、肺炎。首选阿昔洛韦等典型抗病毒药物，但利巴韦林的胃肠反应多，30%会引起肾损害，较少使用。中成药包括痰热清等针剂，安全性高，疗效确切。以咽痛为主，可选用喉咽清口服液、万应胶囊。全身酸痛、发热为主，疏风解毒胶囊、一清胶囊、清热九味胶囊疗效更好。干咳可给以强力枇杷露、苓桂咳喘宁治疗。有痰咳嗽切不可给咳必清、可待因治疗。因抑制了咳嗽，痰排不出来会引起下呼吸道炎症。有痰咳嗽可给以十味龙胆花、桉柠蒎肠溶软胶囊，可排痰消炎有助平喘。2、细菌性支气管炎。可选用头孢霉菌素、阿莫西林、左氧氟沙星、阿奇霉素口服。而细菌性肺炎应先做痰培养加药敏后再使用抗生素静点或肌注。3、支原体感染。首選阿奇霉素，原则不宜超过5天。5天后可间歇2天再用或改用四环素、磺胺药。4、肺癌。早期应手术治疗。近年来药物靶向治疗对肺癌的咳痰、咳血有良好的缓冲作用。纤支镜下冷冻疗法作用可靠。近年来山东银丰低温中心将临终肺癌冷冻保存，等待技术成功了生物复苏。在动物实验过程中意外发现对肺癌咳痰、咳血有非常成功结果。5，、原发性肺动脉高压咳痰，严重可以咳血。用降肺动脉高压的药物可改善症状。但同时能使全身血压下降，量子物理治疗仪有降肺动脉高压及止咳、防止咳血之功效。而发热四大原因中，几乎均当作炎症，广泛使用抗生素而轻视了肿瘤、变态反应及中枢发热三类病因。为此笔者建议基层医生在诊断中提倡三步思维的理念。

二、急性胸痛

山东齐鲁医院陈玉国提出急性胸痛十六字诊疗原则“早期诊断，高危分层，合理分流，科学施治”刘玉兰统计：北京地区3年急性胸痛病人中只有37.4%是心脏病，大多数是非心源性因素。面对胸痛病人第一步应定位，分清是心源性还是消化疾病，或是呼吸病变。美国专家smit教授反复指出：凡是呼吸诱发的胸痛而与运动无关，或者胸痛超过半小时又无心肌梗塞证据病人均应考虑非冠心病患者。第二步定疾病性质。例如肺炎胸痛一般 不超过胸正中线，伴发热为突出表现，胸痛咳嗽或深呼吸加重伴相应影像学改变可诊断。而反流食道炎弯腰或卧位头低位诱发，疼痛为烧灼样，甚至用硝酸甘油而加重。第三步定程度，首先看生命指征是否稳定，如危重病人先抢救再检查，边治疗边诊断。如心脏痛要病因治疗在先。其他病人可用一般止痛剂。重症病人可用吗啡或杜冷丁。轻中度人可给活血化瘀止疼的中药治疗。我们的经验呼吸道疾病经抗炎治疗的痛大多可明显好转。

三、呼吸困难

第一步定类型：是吸气性呼吸困难一般喉头或大气管病变。而呼气性呼吸困难几乎均是下呼吸道病变、哮喘，支气管炎或阻塞肺气肿。伴混合性呼吸困难则首先考虑肺泡游血，炎症或压迫（气胸; 胸水）。第二步定疾病根据：引起呼吸困难疾病的特点进行诊断，在除外心源性呼吸困难及肺支气管病变以外还应考虑到贫血，氯气中毒或神经因素。第三步定程度：心力衰竭的分级，呼吸衰竭的分级不仅给病人的预后提供价值，而且是循证医学治疗依据，例如β受体阻断剂只用于1至3级心功能病人，心功能4级则不宜使用。

四、咳血

第一步先定位。○1咳血量多、色泽鲜红，一般动脉破裂出血。可发生在肺脓肿、肺梗塞、肺癌，很少发生在肺炎等疾病。○2咳血100～500ml/天，一般为静脉破裂出血，过去多见于二尖瓣狭窄、肺结核、支气管扩张。○3每天少于100ml的小量咳血多为支气管炎、肺炎、肺结核等感染性疾病，以及肺癌等病的早期。第二步定疾病。○1肺癌，多见于老年患者，吸烟男性占主要地位。咳血痰多少不一，取决于等级的血管大小。常有胸痛、胸水、杵状指、消瘦等症状。痰肿瘤细胞检查及纤维支气管镜检查为其诊断金标准。但周围性肺癌上述两种方法价值不大，影像学诊断更为重要。尤其查体发现肺结节者应及时排查。肿瘤标记物测定对早、中期肺癌诊断提供更好意义的方法。○2支气管扩张约占咳血的第二位，大多发生在青少年，幼年麻疹、百日咳史有助诊断。脓血痰一度被认为经典表现。但许多干性支气管扩张屡有咳血而无脓痰表现。影像学诊断取代支气管造影。○3第三位肺结核也好发于年青人群，低热、盗汗、咳血三联征有助于初步診断。影像学检查最实用。细菌培养及相关生物学检查最常用。○4心脏病，二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压都可通过听诊初步诊断。超声心动图是本病诊断金标准。第三步定犯罪血管及治疗方法。○1小量咳血，一般毛细血管破裂，抗炎及传统止血剂vitK、三七粉有效。○2中量咳血，尤其色泽暗红，一般静脉出血，可用酚妥拉明或硝酸甘油制品，抗纤溶药物及巴曲酶有较好作用。○3大量咳血，色泽红，一般动脉血管出血。首选选择性动脉造影的栓塞术或垂体后叶素。

五、胸水

第一步分清胸水性质，渗出液还是漏出液。如无发热、胸痛大多漏出液，而且胸水淡黄色，比重小于1.018，细胞数少于0.1*109/L一般为漏出液。反之胸水血性或黄绿色，比重大于1.018，细胞数超过0.5*109/L则为渗出液。第二步定疾病，1、结核性胸膜炎占胸水的63%，尤其青少年有低热、盗汗史首先考虑本病。胸水符合渗出液或直接查到结核杆菌（42%）可以诊断。抗结核治疗有效可做第三诊断依据。2、肝性胸水系低蛋白血症所致，胸水为漏出液。有肝病史或肝病体征。90%肝性胸水均发生在右侧胸腔。一旦血浆的蛋白超过3.5g/L，胸水就会消失。3、恶性胸水，一般血性，少数显中间胸水，介于漏出液与渗出液之间。但年龄偏大，有肺癌或乳腺癌相应表现。肿瘤标记物CA125及CEA是诊断的重要方法之一。抽胸水后CT也是诊断第二有效方法。4、麦格氏综合征，指卵巢良性肿瘤，胸水，腹水三联征，只有女性可考虑本病。腹部B超是诊断的第一方法。化验一般为漏出液。第三步定量。1、胸水少于300ml，一般查体发现不了，胸水仅有肋膈角变钝。此时，只治疗原发病即可。2、中量胸水，一般500ml-200ml。查体气管向健侧移位，局部叩实或重浊音。胸片可见大片阴影，上界外高内低。此时应抽胸水化验并改善症状。3、如胸水超过2000ml为大量胸水，应分次抽胸水，并注射四环素形成无菌性粘连防止复发。水蛋白通道是细胞膜上的一种蛋白，控制细胞及胸腔水流动方向。

参考文献

[1]梁韶春.社区医师三步诊断思维体会，中国实用内科杂志，2020，43（z12）：54-57.

[2]李莎莎，梁韶春.护理学问题导向学习实例与指导.第一版.上海交通大学出版社，2015，117-119.

[3]梁韶春.胸水的化验治疗进度，中国医学写作杂志，2021，21（6）：55.

[4]]梁韶春.低温医学的过去、现状与将来，山东协和学院学报，2021，15（4）：54.

[5]梁韶春.肺动脉高压的分类、热点及焦点，世界最新医学信息，2019，16（12）：28.