保留12点黏膜法TUERP治疗高危BPH的疗效分析*

刘 鹏，姚 雷，王雪松，安 康，刘 珍，张 勇

(辽宁省人民医院泌尿外科，沈阳 110016)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是一种多发于中老年男性的泌尿外科常见疾病。现代医学将年龄大于70岁，合并1种或1种以上重大器官疾病的患者称为高危BPH人群[1]。该病随着年龄的增加发病率呈递增状态，且近几年随着我国人口结构老龄化，BPH发病率呈逐年上升趋势[2]。BPH临床主要表现为尿频、尿急、尿失禁、尿痛及血尿等，严重影响患者的生活质量[3]，目前临床上对于该病的治疗以手术为主。几十年来，经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)一直被誉为治疗高危BPH的金标准，但高危BPH患者身体各大器官功能较衰弱，机体功能、耐受力、恢复力逐渐衰退，适应能力和应激能力都有所下降，TURP又属于侵入性操作，手术风险显著增加[4-5]。随着我国医疗水平的不断提高，微创手术不断发展，近几年经尿道前列腺剜除术(transurethral enucleative resection of prostate，TUERP)被广泛应用于高危BPH的治疗中，其具有安全、创伤小及疗效确切等特点[6]。但是TUERP后由于增生腺体切除完全，尿道压力下降，且术中对尿道外括约肌的挤压或撕扯易使尿道功能暂时性受损[7]，而保留12点尿道黏膜法不仅可以减少对尿道外括约肌的牵拉和损伤，还可以维持尿道张力。因此，本研究对高危BPH患者分别采用常规TUERP及改良后保留12点尿道黏膜法TUERP进行治疗，比较其治疗效果和对患者生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年6月在本院治疗的高危BPH患者104例。纳入标准：(1)确诊为BPH；(2)>70岁或合并1种以上心、肝、肾、血管、神经系统等严重疾病；(3)意识神志清醒，可配合完成本次研究；(4)患者及其家属签署知情同意书。排除标准：(1)术后病理报告为前列腺癌者；(2)合并结石和膀胱肿瘤者；(3)神经源性膀胱和尿道狭窄者；(4)中途退出治疗或转院者。根据随机数字表法分为观察组和对照组，各52例。观察组年龄52～86岁，平均(68.33±8.16)岁；病程1～6年，平均(4.14±1.87)年；其中合并慢性肾功能不全21例，糖尿病32例，高血压27例，支气管哮喘11例，冠心病29例，脑血管意外后2例。对照组年龄61～89岁，平均(64.94±7.53)岁；病程1～5年，平均(3.97±1.25)年；其中合并慢性肾功能不全19例，糖尿病35例，高血压31例，支气管哮喘9例，冠心病27例，脑血管意外后3例。两组患者年龄、病程、合并症等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组手术方法

对照组采取常规TUERP，具体方法：患者入院常规消毒后，经尿道置入电切镜于精阜近前端6点位置，于6点位置往下切割到前列腺内和外腺间隙处，然后将电切镜鞘前端置入外腺间隙，保证腺组织有效剥离，沿精阜环形平面切开尿道黏膜，360°完整剥离增生腺体，将少部分与膀胱颈口联结的腺体组织切除。最后止血，冲洗器冲洗出前列腺组织块，置入导尿管，持续膀胱冲洗。

1.2.2观察组手术方法

观察组采用保留12点黏膜法TUERP治疗，具体方法：患者入院后术前操作同对照组，同样以精阜近前端6点位置为标志，以点切结合方式切开前列腺，采用镜鞘逆推方式找到前列腺外科包膜，剥离中叶及左右叶至11点、1点位置，保留11点至1点位置尿道黏膜，最后止血，冲洗器冲洗出前列腺组织块，置入导尿管，持续膀胱冲洗。

1.3 观察指标

所有患者均随访12个月，观察指标：(1)对两组患者围术期相关指标进行比较与分析，包括手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间。(2)对两组患者术后12个月并发症发生情况进行比较，包括尿道狭窄、暂时性尿失禁、膀胱痉挛、继发出血、包膜穿孔。(3)对两组患者术前和术后12个月前列腺症状、最大尿流率(Qmax)和残余尿量(PVR)进行比较，前列腺症状评估采用国际前列腺症状评分(IPSS)系统，患者根据症状的严重程度和出现频率做出选择，分值越高表示越严重。(4)比较两组患者术后12个月的生活质量，采用生存质量测定量表简表(QOL-BREF)评分系统[8]对心理、生理、社会、环境、健康状态、生存质量6个维度进行评估，分值越高表示患者生存质量越好。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组围术期相关指标比较

观察组手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者围术期相关指标比较

2.2 两组术后12个月并发症发生情况比较

观察组和对照组术后并发症总发生率分别为7.69%、23.08%，组间比较，差异有统计学意义(χ2=4.727，P=0.030)，见表2。

表2 两组患者术后12个月并发症发生情况[n=52，n(%)]

2.3 两组手术前后IPSS、Qmax和PVR比较

两组术前IPSS、Qmax、PVR比较均无明显差异(P>0.05)；术后12个月，两组IPSS与PVR均明显降低(P<0.05)，Qmax均明显升高(P<0.05)，且观察组IPSS与PVR低于对照组，Qmax高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后IPSS、Qmax和PVR比较

2.4 两组生存质量比较

观察组术后12个月QOL-BREF各维度评分均明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后12个月QOL-BREF评分比较分)

3 讨 论

BPH是一种多发于中老年男性的泌尿外科常见疾病，属于慢性进展性疾病。据相关数据显示，随着年龄的增加BPH发病率逐渐升高，60岁人群BPH发病率高于50%，80岁时高于83%；此外，随着我国人口老龄化趋势，高危BPH发病率也进一步升高，因此，临床治疗高危BPH的疗效及安全性成为目前广大医师探讨的热点[9]。目前，临床中部分患者给予α受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂可得到有效治疗，下尿路症状得到改善。但同时有研究指出，此类药物对高危BPH患者的治疗效果并不理想，加上BPH患者多为老年患者，合并众多基础疾病且多有大体积前列腺增生，临床症状持续加重后会严重影响患者生存质量。当患者出现最大尿流量降低，反复肉眼血尿及尿潴留等情况时应采取手术治疗[10]。临床上治疗BPH的术式众多，均有不同的适应性、耐受性和有效性，对于高危BPH患者并不是所有术式都适应。

TUERP为微创手术，不仅具有创伤小、恢复快、安全性高的特点，还具有开放式前列腺摘除术的彻底性和不复发等优点，是BPH临床手术治疗的重大突破[11]。李永青[12]也在TUERP治疗高危BPH的研究中指出，TUERP治疗高危BPH的优势更大、手术效果良好、安全性也高。然而也有学者认为，对于高危BPH患者，TUERP因术后易并发尿失禁仍存在较多争议，仅为谨慎推荐使用[13]。同时，在常规TUERP中，经360°剜除增生腺体，常将膀胱颈口修平，这样极大地损伤了尿道内括约肌，在完全切除后尿道阻力降低，容易出现暂时性尿失禁[14]。而本研究采用改良后的TUERP，经6点精阜近端位置逆推镜鞘，从左右两边剥离双侧叶至12点位置汇合，并保留12点位置尿道黏膜，术后取得良好效果。本研究结果显示，观察组患者手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间均明显小于对照组(P<0.05)，且观察组患者术后12个月并发症总发生率明显低于对照组(7.69%vs.23.08%,P<0.05)，与张成等[15]研究结果基本一致。这可能是因为本研究在术中保留12点位置尿道黏膜，减少了对括约肌的损伤，保护了膀胱颈口，保留较多的尿道黏膜可减少对括约肌的损伤，增加尿道闭合压力，有利于术后控尿，同时也是出血较少的原因。ELKOUSHY等[16]在高危BPH研究中将患者分为正常剜切组和保留12点黏膜组，但后者仅保留患者12点位置处较少黏膜，虽然结果显示保留12点黏膜组术中指标、术后并发症和术后生存质量均优于正常剜切组，但术中出血量、术后暂时性尿失禁发生率均高于本研究观察组。因此，作者认为在保留12点尿道黏膜法TUERP中，应根据前列腺腺尖、精阜、外括约肌环的相互三维空间关系慎重处理12点位置尿道黏膜组织，术中两侧叶与11点至1点位置可做预标记，以免尿道黏膜保留不足。此外，创面需认真止血，由于术中腺体包膜间隙不清，不易分离，容易造成副损伤，导致出血较多，这也是术后并发症及不良后果发生的重要因素。

为进一步明确保留12点黏膜法TUERP治疗高危BPH的疗效，术后随访12个月，观察到两组患者IPSS、Qmax和PVR均较治疗前改善，组间比较观察组患者IPSS、PVR明显低于对照组，Qmax明显高于对照组；此外，观察组术后12个月生存质量各维度评分明显高于对照组，与刘尚文等[14]研究结果基本一致。

综上所述，保留12点尿道黏膜法TUERP在高危BPH的治疗中可提高患者生存质量及治疗效果，同时有效减少并发症的发生，安全性较高。