溃疡性结肠炎患者小肠细菌过度生长情况分析及意义*

杨春春，王 竞，文 欢，董 梁，范红云，霍晓辉，段志英

(河北医科大学第一医院消化内科，石家庄 050031)

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是慢性特发性肠道疾病，包括克罗恩病(Crohn′s disease，CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)。UC主要表现为长期腹泻、黏液脓血便、腹痛、营养不良等症状，可严重影响患者生活。此外，中性粒细胞、巨噬细胞在结肠黏膜炎症期间长期活跃，并伴随肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)和活性氧等细胞因子释放，诱导基因突变，导致原癌基因激活，增加结肠癌的发生风险。合并感染的UC在无法根治的情况下，应积极寻找减轻肠道炎症，降低并发症及癌变发生风险的治疗手段，尽量避免外科手术。KLAUS等[1]研究表明，应用氢呼气试验(hydrogen breath test，HBT)发现25.3%的CD患者临床症状加重，且体重减轻者合并小肠细菌过度生长(small intestinal bacterial overgrowth，SIBO)，但由于SIBO的临床症状很难与基础疾病区分,常被认为是CD复发加重而被忽略，所以有必要对存在相关临床症状及诱发因素的患者进行有针对性的检查。罗瑞丽等[2]对UC的meta分析显示，既往胃肠道感染是UC的危险因素。DONOWITZ等[3]通过对孟加拉国儿童SIBO的研究表明，SIBO与IBD相关，但并不增加肠道通透性及全身炎性反应。SHAH等[4]meta分析结果显示，抗生素对SIBO治疗有效。目前针对UC患者SIBO的研究较少。因此，本研究对不同疾病程度UC患者的SIBO情况进行分析，以期为临床把握抗生素干预时机，改善UC患者预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月至2018年10月就诊于本院的UC患者126例，所有患者均通过肠镜及病理学检查确诊，以《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年，广州)》[5]的诊断标准为依据，排除2周内应用抗生素及肠道益生菌者。根据Southerland疾病活动指数将患者分为症状缓解期组、轻度活动组、中度活动组、重度活动组。本研究所有患者均知情同意。

1.2 方法

测定入组UC患者红细胞沉降率、C反应蛋白(CRP)、粪便钙卫蛋白(FC)、大便白细胞计数，静脉血测定肠道屏障功能指标[D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)、细菌内毒素(LPS)]。应用乳果糖氢呼气试验(lactose hydrogen breath test，LHBT)检测患者小肠细菌过度生长情况：患者于检测前14 h禁食(隔夜禁食),检测前1 d不吃粗粮，不喝牛奶、果汁，禁烟酒，不吃葱、韭菜、大蒜、白菜、酸菜或豆类制品，检测当天晨起刷牙，排便后饮温水1杯，不做剧烈运动。采用EC60 Gastrolyzer手持式氢呼气检测仪(英国Bedfont公司，测定H2浓度为0～500 mg/L，灵敏度为1 mg/L，精度±5%)，校准后收集基础呼气H2浓度，然后快速口服40 g/L乳果糖溶液250 mL(即10 g乳果糖)，2.5 h内每10分钟测定呼气H2浓度，每个时间点连续测2次，取最高值。操作者在LHBT结束后描绘时间-呼气H2浓度曲线，以时间为横坐标，H2浓度为纵坐标。本试验规定H2浓度的本底值为0～12 mg/L，符合以下1项则判为SIBO阳性：(1)基础呼气浓度大于12 mg/L，若受试者基础呼气浓度超过12 mg/L，则暂不服用乳果糖，30 min后复测基础呼气浓度，如果仍大于12 mg/L则可直接判定为SIBO，若差异较大，则需改日检查；(2)基础呼气浓度在0～12 mg/L的患者，60 min内出现较小的波峰，并且60 min后出现较大的波峰，双峰之间有波谷，或双峰在早期出现融合，可判定为SIBO。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 患者临床特征

126例UC患者中症状缓解期组20例(15.9%)，轻度活动组42例(33.3%)，中度活动组46例(36.5%)，重度活动组18例(14.3%)；男90例(71.4%)，女36例(28.6%)；平均确诊年龄(34.5±4.1)岁，中位病程33.5(6.7，110.7)个月；药物治疗：接受5-氨基水杨酸制剂治疗121例(96.0%)，接受糖皮质激素治疗32例(25.4%)，接受免疫抑制剂治疗45例(35.7%)，接受生物制剂治疗4例(3.2%)；临床指标：中位白细胞计数为6.4(5.1，7.6)×109/L，中位血红蛋白水平为138.2(112.4，148.1)g/L，平均血小板计数为(288.0±21.9)×109/L，平均清蛋白水平为(38.1±4.7)g/L。

2.2 不同疾病活动组UC患者炎性指标比较

4组患者红细胞沉降率、FC水平、大便白细胞计数、CPR水平均有明显差异(P<0.05)，除轻度活动组与中度活动组CRP水平无明显差异(P>0.05)，其余各组间红细胞沉降率、FC水平、大便白细胞计数、CPR水平两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同疾病活动组UC患者炎性指标比较

2.3 不同疾病活动组UC患者肠道屏障指标比较

重度活动组患者血清DAO水平明显高于其他组(P<0.05)，而症状缓解期组、轻度活动组、中度活动组3组间两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；4组患者血清LPS水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；4组患者血清D-乳酸水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同疾病活动组UC患者肠道屏障指标比较

2.4 不同疾病活动组UC患者LHBT结果比较

症状缓解期组、轻度活动组、中度活动组、重度活动组患者LHBT阳性率分别为10.0%、4.8%、23.9%、88.9%，差异有统计学意义(χ2=51.326，P<0.05)，见表3；口盲时间分别为(71.7±3.4)、(68.1±5.4)、(57.1±4.8)、(49.9±9.8)min，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 不同疾病活动组UC患者LHBT结果[n(%)]

2.5 UC患者DAO与LHBT阳性率的相关性分析

UC患者肠道屏障中DAO与患者LHBT阳性率呈正相关(R=0.87，P<0.05)，肠道屏障中D-乳酸及LPS水平与LHBT阳性率无明显相关性(P>0.05)。

3 讨 论

IBD是慢性特发性肠道疾病，包括CD和UC[6]。以往IBD在欧美地区多发，但近年来亚洲地区发病率呈上升趋势。近20年来，我国IBD病例数也在迅速增加，流行病学调查显示，广东省中山市IBD、UC、CD标化后发病率分别为3.14/10万、2.05/10万、1.09/10万，黑龙江省大庆市分别为1.77/10万、1.64/10万、0.13/10万，可见我国IBD发病分布有地域性差异。UC是一种原因尚不明确的慢性非特异性肠道炎性反应性疾病，是结肠黏膜层及黏膜下层连续性炎症，首先累及直肠，逐渐向全结肠蔓延[7]。国内UC以慢性复发型、慢性持续型为主，患者生活质量严重下降，且病程超过10年者其发生结肠癌的概率比一般人群增加5%～10%，治疗目标为长期临床缓解，提高患者生活质量。对于不同临床阶段患者，如缓解期/活动期、UC病变局限/病变广泛、轻/中/重度，其治疗策略也不同，所以应根据患者具体情况实行个体化治疗。当前的治疗手段还不能完全控制UC患者病情，所以需要进一步研究，以改善已有的治疗方法。目前尚无数据显示抗生素对UC有效，但肠道感染会加重UC症状，诱发其活动，而抗生素的不合理使用将增加抗生素相关疾病尤其是艰难梭状芽孢杆菌相关疾病风险，而艰难梭状芽孢杆菌可提高UC复发率及病死率[8]。SIBO治疗上以非肠道吸收的抗生素为主，本研究UC患者合并SIBO情况，不同疾病程度组患者红细胞沉降率、CRP水平、FC水平、大便白细胞计数有明显差异，且症状缓解期组<轻度活动组<中度活动组<重度活动组。

SIBO又称小肠污染综合征，是由于肠道内菌群易位引起小肠内厌氧菌过度生长而表现为腹泻、腹胀、营养吸收不良等症状的临床综合征。HBT诊断SIBO的特异度和灵敏度分别为84%和42%[9]。由于部分受试者体内不存在H2产生菌，或产生的H2被其体内产甲烷(CH4)菌及其他H2消耗性细菌所消耗，可导致HBT假阴性。故同时测定呼气中H2和CH4可提高诊断的灵敏度与特异度[10]。目前，HBT已经发展成一种可靠的诊断SIBO的技术[11]。当存在SIBO时，口服糖类物质在进入结肠之前被过度生长的细菌发酵产生H2，被肠黏膜吸收，此时测定呼气中H2可反映小肠内菌群的生长情况。有研究表明，LHBT的灵敏度为85.7%，特异度为90.9%，阳性预测值为80.0%[12]，说明LHBT较为可靠，可作为诊断SIBO的简便无创的方法。本研究结果显示，不同疾病程度组UC患者LHBT阳性率有明显差异，其中重度活动组UC患者阳性率高达88.9%；此外，不同疾病程度组UC患者口盲时间有明显差异，症状缓解期组>轻度活动组>中度活动组>重度活动组。UC患者肠道屏障被多种因素破坏，包括肠道菌群持续刺激所致的慢性肠道炎性反应；加之，活动期及缓解期UC患者肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌等优势菌减少[13]，机会致病菌增多，其中厚壁菌减少，变形菌过度生长在UC较CD更为明显[14]，导致肠道菌群失调，并使肠管黏膜的免疫屏障功能下降；此外，长期服用免疫抑制剂易引起感染，这都使得抗生素作为UC的辅助治疗药物不可缺少。而运用抗生素的目的在于抑制有害细菌的生长，从而减轻疾病的严重程度，降低复发风险[15]，维持肠道菌群平衡。肠道益生菌具有重要作用，其可能通过改变基因表达模式，调节宿主免疫反应及组织代谢发挥作用[16]。UC患者肠道屏障功能被破坏，黏液层通过隔离结肠黏膜及上皮细胞防止炎症发生[17]。动物实验表明，颤杆菌(Oscillibacter)是与炎症相关的关键细菌属[18]，应用葡聚糖硫酸钠(dextran sulfact sodium，DSS)后炎性因子水平明显升高，病理显示出现严重的急性结肠炎，表现为杯状细胞及上皮细胞减少，黏膜及黏膜下层大量单核细胞浸润，间质水肿。溴化吡啶可改善DSS造成的肠道损伤，在治疗方面存在潜力[19]。但是临床上能检测并实际反映肠道屏障受损的指标较少。本研究通过测定患者血清D-乳酸、DAO、LPS水平检测UC患者肠道屏障功能，发现不同疾病程度组UC患者血清DAO、LPS水平存在明显差异，且重度活动组患者血清DAO、LPS水平最高。而不同疾病程度组UC患者血清D-乳酸水平无明显差异。

UC患者存在肠道黏膜炎症，肠道屏障功能的破坏，小肠细菌过度生长是否相互协同加重病情，需要进一步研究；此外，UC患者活动期小肠细菌过度生长阳性率明显升高，随着病情严重程度加重，阳性率也升高，治疗小肠细菌过度生长同时是否能改善UC患者症状，促进临床缓解，需要进一步研究。