超声下腔静脉呼吸变异指数对骨科手术患者腰椎麻醉后低血压的预测价值*

柳 洁，王莹莹，刘 莉，吕瑞兆，白晓明，井郁陌

(河北省沧州中西医结合医院麻醉一科 061001)

蛛网膜下腔阻滞麻醉又称腰椎麻醉，是外科手术麻醉方式中较为重要的一类，对于择期手术患者，由于术前禁食、禁饮等预处理会导致外周血容量下降，加之术中部分麻醉药物会导致血管扩张，易诱发低血压[1]。以往临床经验提示，中心静脉压监测可在一定程度上反映患者外周血容量，但由于属于有创操作，患者穿刺部位损伤，易发生术后感染，影响患者恢复，故对于择期手术患者通常不采用该方式[2]。伴随着超声无创检查技术的逐渐完善，临床研究证实每搏变异度、左心室舒张末期面积指数等指标对于临床麻醉监测心脏容量负荷具有较好的可行性[3-4]。下腔静脉(inferior vena cava，IVC)作为循环系统重要的组成部分，其充盈程度能较好地反映外周血容量，而以往也有研究提示，下腔静脉呼吸变异指数(inferior vena cava respiratory variation index，IVC-RVI)与全身麻醉患者术中低血压发生明显相关[5]，但将其运用于腰椎麻醉后低血压的预测研究较少，故本科室针对此情况开展针对性研究，目的在于对腰椎麻醉患者术中情况进行更全面的评估，为预防低血压发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1—12月于本院行择期骨科手术的患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄18～65岁；(2)行腰椎麻醉；(3)术前美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(4)纽约心功能分级(NYHA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)既往有低血压病史者；(2)1个月内有降压药物服用史者；(3)需要有创监护者；(4)术中转全身麻醉者；(5)有腰椎麻醉禁忌证者。纳入的所有患者符合上述标准，且所有患者及其家属签订知情同意书。本研究经本院伦理委员会审核通过。共计纳入患者194例，平均年龄为(35.41±5.14)岁，平均体重指数(BMI)为(21.24±1.47)kg/m2；男114例，女80例；疾病原因：下肢骨折87例，膝关节损伤113例。

1.2 方法

1.2.1腰椎麻醉方法

患者术前常规禁食、禁饮12 h，进入手术室后取侧卧位并屈膝抱头，充分暴露腰椎棘突后于第3～4腰椎(L3～L4)椎间进针行硬膜外腔-蛛网膜下腔穿刺术，确定穿刺成功后注入盐酸罗哌卡因注射液(英国AstraZeneca AB，批号：LBUY，规格：10 mL/75 mg)12～18 mg。拔出穿刺针并按压至液体不再流出后恢复至平卧位，术区感觉消失后开始手术。术中出现低血压后立即输注500 mL晶体液，低血压持续5 min可以使用血管活性药物，包括：盐酸甲氧明注射液(广东嘉博制药有限公司，批号：5D200801，规格：1 mL/10 mg)2 mg，盐酸麻黄碱注射液(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批号：180305-1，规格：1 mL/30 mg)6 mg，而后每2.5分钟可重复使用1次；心率(HR)下降者予以硫酸阿托品注射液(逐成药业股份有限公司，批号：62007271，规格：1 mL/0.5 mg)0.5 mg，血压每分钟测量1次，直至患者血流动力学平稳再开始手术。

1.2.2IVC-RVI检查方法

术前1 d使用美国SonoSite公司M-Turbo型超声诊断仪对患者对IVC直径进行1个呼吸周期的测量，探头位于右肋缘下切面纵向探测肝后IVC，取样位置选取距离右心房3～4 cm处，分别取1个周期内呼气末期最大直径(IVC-dmax)和吸气末期最小直径(IVC-dmin)，IVC-RVI=(IVC-dmax—IVC-dmin)/IVC-dmax，分别测量3次取平均值[6]。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1术中低血压发生评价标准

收缩压下降超过50 mm Hg或超过25%基础值，收缩压小于90 mm Hg，脉压小于60 mm Hg或脉压下降超过30%基础值，持续时间超过30 s[7]。

1.3.2收集一般资料

收集患者年龄、性别、BMI、术前住院时间、血管收缩性药物使用情况、基础疾病(高血压、糖尿病及高血脂)、ASA分级、NYPD分级等资料。

1.3.3实验室及影像学检查

术前1 d监测并记录患者HR、平均动脉压(MAP)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、血肌酐(Scr)、IVC-dmax、IVC-dmin及IVC-RVI指标。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 患者术中低血压发生情况及分组

根据术中低血压发生标准，腰椎麻醉后共计60例患者发生低血压，发生率为30.93%，将患者分为低血压组(n=60)和血压正常组(n=134)。

2.2 低血压发生影响因素的单因素分析

术中低血压患者术前促血管收缩性药物使用率明显低于血压正常患者，术前高血压患病率及IVC-RVI明显高于血压正常患者(P<0.05)，见表1。

表1 低血压发生影响因素的单因素分析

2.3 低血压发生的Logistic多因素回归分析

根据单因素分析结果，以术中低血压情况(0=正常，1=低血压)为因变量，以术前促血管收缩药物使用(0=否，1=是)、术前高血压(0=否，1=是)及IVC-RVI(实测值)为自变量进行logistic多元回归分析，结果显示：术前促血管收缩药物使用为术中低血压发生的保护因素(OR=0.335，P=0.014)，术前高血压(OR=3.614，P=0.002)及IVC-RVI(OR=1.468，P<0.001)是术中低血压发生的危险因素，见表2。

表2 低血压发生的logistic多元回归分析

2.4 IVC-RVI对腰椎麻醉后发生低血压的预测价值

IVC-RVI预测腰椎麻醉后低血压的曲线下面积为0.850(95%CI：0.790～0.909，P<0.001)，截断值为35.87%，预测灵敏度为88.3%，特异度为74.42%，见图1。

图1 IVC-RVI预测腰椎麻醉后低血压的ROC曲线

3 讨 论

本次试验所采用的腰椎麻醉药物罗哌卡因作为左旋体长效酰胺类局部麻醉药，可阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内，从而对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞，但同时也能抑制交感神经活动从而造成心跳减慢及血管扩张情况，导致低血压、心律失常等不良反应发生[8]。此类药物用于全身麻醉在达到一定剂量的血药浓度后会引起心脏及血管毒性发生。虽然本研究采用腰椎麻醉，血药浓度较全身麻醉低，但仍然会导致低血压的发生[9]。虽然既往研究指出，术中中心静脉压监测可有效反映患者术中容量变化情况，但当低血压发生后再采取有效的干预措可能导致缺血再灌注损伤，进而导致患者术后恢复时间延长[10]。另有研究提出，对重症患者进行血容量预测并预防性使用药物可有效降低治疗过程中低血压的发生，并且IVC不存在血管瓣膜，加之顺应性较好，与重症患者血管容量明显相关，可以作为反映患者血容量的有效指标[11-12]。

参与本研究的194例患者低血压发生率为30.93%，与FAKHERPOUR等[13]研究结果基本一致，同时该研究中亦指出，开展预防性静脉扩容或使用血管收缩药物虽然能有效降低术中低血压的发生概率，但由于容量超负荷会增加反应性高血压及凝血功能障碍的发生危险，说明对于术中低血压进行预测性分析，并根据结果开展预防性治疗具有重要意义。对于术中低血压发生的影响因素分析结果显示，术前使用促血管收缩性药物是低血压发生的保护因素，这在以往研究中已经得到了有效的证实，主要是通过收缩血管，减少因麻醉药物导致的血管扩张对回心血量的影响，从而达到提升血压的目的[14]；而术前罹患高血压是术中发生低血压的危险因素，在IDA等[15]的研究中，高血压患者麻醉诱导期间低血压发生率高达96.8%，在我国高血压也是较为常见的基础疾病，再次提示麻醉前低血压的预测具有必要性。

针对IVC-RVI对术中发生低血压的影响分析提示，IVC-RVI是术中发生低血压的危险因素。以往研究结果表明，IVC-RVI虽然是功能性血流动力学监测方法，但心肺交互作用对其影响较大，而心肺交互作用也是影响外周血容量的重要因素之一[16]。相较于传统的有创血流动力学监测方式(如中心静脉压)，IVC-RVI作为无创检测，可以多次反复地评估患者情况，在降低损伤的同时可避免有创操作导致的并发症发生。通过ROC曲线也提示，IVC-RVI对于腰椎麻醉患者术中低血压发生具有较好的预测性。虽然在SAKATA等[17]的研究中提出，脉搏变异率对腰椎麻醉患者术中低血容量具有一定的预测性，但影响因素较多，其灵敏度及特异度均为76%。而本研究与之相比，在基本保持特异度的情况下显著提升了灵敏度，充分说明IVC-RVI对于术中低血压预测的效能更好。而在岑媛等[18]的研究中，IVC-RVI对老年髋关节手术患者容量反应预测的截断值为20.69%，明显低于本研究，同时该研究中预测灵敏度为77.78%，特异度为76.19%，其灵敏度低于本研究结果，可能与患者年龄[该研究患者平均年龄为(80.9±7.9)岁]增加所致的血管壁硬度增加有关，但其具体机制还有待进一步研究。

综上所述，IVC-RVI对腰椎麻醉后患者低血压的发生具有较好的预测价值，可用于临床指导腰椎麻醉患者开展术后低血压的预防性治疗工作。但由于本研究为单中心小样本研究，结果可能存在偏倚，而综合以往的研究，联合其他指标共同预测腰椎麻醉后患者低血压的发生可能效果更好。此外，IVC-RVI同时可用于指导可能发生低血压的患者补液量，这也是作者今后研究的主要方向。