产后出血临床病例分析

张春芳，杨师琪，刘先保

(广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150)

2017年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)发布了产后出血临床实践简报，对产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)的定义进行了修订，认为无论采取何种分娩方式，胎儿娩出后24h内(包括产时)累积出血量≥1 000mL或出血伴有低血容量的症状或体征即为产后出血[1-2]，区别于传统的阴道分娩出血量≥500mL或者剖宫产出血量≥1 000mL。产后出血是严重的分娩并发症及产妇死亡的主要原因之一，可导致不良妊娠结局发生率升高，是我国乃至全世界孕产妇死亡最主要的原因[3-4]。目前全世界产后大出血导致产妇死亡发生率呈上升趋势，尚没有哪种单一措施能有效治疗产后出血。临床处理主要采取综合措施，包括药物宫缩剂、止血剂、外科手术止血、合理补液及输血等措施，甚至最终无效即实施子宫切除术。我国1/3的孕产妇死亡是由PPH引起的，可避免的孕产妇死亡中有一半是PPH导致的。截至目前，尚未见对PPH处理相关方法及措施的优缺点进行系统性评价，我院作为区域重症孕产妇救治中心，每年收治周边众多相关患者，具有一定救治经验。现就2016—2018年来我院产科分娩的产后出血产妇，根据不同出血量分组，观察按出血量分级综合处理措施的差异，为产后出血分级管理提供救治策略支持。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2016年1月至2018年12月于广州医科大学附属第三医院发生产后出血的283例产妇的临床资料，按出血量分为三组：①A1组：出血量1 000～<2 000mL，共171例；②A2组：出血量2 000～<3 000mL，共58例；③A3组：出血量≥3 000mL，共54例。排除标准：合并凝血功能障碍；合并其他系统的严重疾患危及生命者；先天性疾病；合并子宫肌瘤及其他子宫疾病。所有研究对象均知情同意自愿参与研究。

1.2研究方法

1.2.1产后出血定义

胎儿娩出后24h内(包括产时)累积出血量≥1 000mL或出血伴有低血容量的症状或体征，不受分娩方式的制约[5]。

1.2.2观察指标

①统计不同产后出血组一般情况：产妇年龄、孕周、孕次、分娩方式、瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘植入等；②入院及出院前血红蛋白(hemoglobin,HGB)、红细胞比容(erythrocyte volume,HCT)；③产科药物及液体使用：缩宫素、卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯、氨甲环酸/氨甲苯酸、钙剂、补液、输血等；④产科操作干预：宫腔填塞、盆腔血管结扎术、子宫动脉栓塞术、B-Lynch缝合术及子宫切除术等情况。

1.2.3出血量估计方法

阴道分娩的产妇收集产房护理记录单出血量，即在胎儿娩出后将弯盘放置于产妇的臀部下，测量留于弯盘内的血液。剖宫产收集麻醉记录单病房护理记录单出血量，即采用称重法统计术中出血量及此后24h出血量，术中前后称重产包、手术包、辅料包等重量相减即术中出血量(除去羊水量)，术后24h产褥垫及伤口涂料重量计算术后24 h出血量。

1.3统计学方法

2结果

2.1产妇一般情况

不同组瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘植入、阴道分娩、剖宫产、ICU转入例数差别有统计学意义(均P<0.05)，见表1；所有产后出血患者入院及出院前HGB、HCT、纤维蛋白原差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表1 不同出血量产妇一般情况

表2 不同组产前及出院前HGB、HCT、纤维蛋白原情况

2.2各组产后出血干预情况比较

三组患者使用卡前列甲酯、氨甲环酸/氨甲苯酸、钙剂、晶体液、羟乙基淀粉、输血、外科手术干预措施总次数、盆腔血管结扎、子宫部分/全切除差别均有统计学意义，且除卡前列甲酯外，与A1组相比，A2和A3组需要干预的比例或总量更大(F/χ2值分别为7.137、6.407、14.024、34.548、67.635、102.900、45.540、49.320、91.121，均P<0.05)；三组患者使用卡前列素氨丁三醇及其他外科干预手段差别无统计学意义(均P>0.05)，见表3及表4。

表3 不同出血量组产妇药物及液体干预措施

表4 不同出血量组外科干预措施[n(%)]

2.3输血情况比较

283例患者中共182例患者接受输注血液制品治疗，三组接受红细胞及新鲜冰冻血浆的总量差异有统计学意义，且随着出血量的增加，需要接受输血治疗的总量更大(F值分别为102.900、77.503，均P<0.05)；三组接受其他血制品包括输注血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物的总量差别无统计学意义(P>0.05)。

表5 不同出血量组产妇输血情况比较

3讨论

2017年美国妇产科学会重新定义产后出血，但新指南缺乏对出血量的分级诊治。产后出血量多少是整个救治过程中采取干预措施的重要依据，各患者在救治过程中出血量不同，处理措施也相应不同。根据产后出血定义超过1 000mL即需要进行临床干预，而根据本重症孕产妇救治中心数据显示，出血量大于3 000mL的产妇子宫切除的比例明显增多。所以将283例病例分为1 000～<2 000mL、2 000～<3 000mL、≥3 000mL三组进行观察，以求为产后出血分级管理提供治疗策略支持。

3.1产后出血的止血方法

产后出血的外科操作止血无外乎三类：第一类首先恢复子宫生理和正常解剖，这涉及修复撕裂伤，修整组织，恢复正常的子宫解剖结构，是旨在恢复子宫复旧的过程；第二类通过手术血管结扎和子宫动脉栓塞术减少子宫血流量，从而减少失血；第三类通过B-lynch缝合技术或子宫球囊填塞术压迫子宫的血管从而减少出血。如果以上措施失败，子宫切除术成为治疗产后出血的最终方法。本研究中因产后出血而实施的外科操作止血方式中B-Lynch缝合术10例，行宫腔球囊填塞64例，子宫动脉栓塞23例，子宫下段环形结扎33例，三组均无统计学意义，其控制术中/术后出血的效果尚需进一步评估。但子宫切除44例，外科干预措施总次数306次，行盆腔血管(子宫动脉)结扎术132例，三组差异有统计学意义，说明出血量增加，采取干预综合措施次数增多，尤其出血量大于3 000mL的子宫切除术是产科一项有效的干预措施。对产后出血患者多采用保守性止血治疗力争保留子宫，但当出血量明显增加威胁生命时，选择子宫切除术可有效阻断大出血，挽救生命[6]。2017年ACOG指南提出当保守的治疗措施失败时子宫切除被认为是最终治疗方法[1]。本研究中44例采取子宫全切或部分全切患者出血量平均为3 193mL，而保守止血治疗患者出血量平均为1 456mL，且出血量≥3 000mL组中子宫切除的比例明显高于出血量小的组。统计结果显示，当出血量≥3 000mL时，合并瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘植入，怀疑羊水栓塞，出血汹涌，积极救治后病情无改善或继续加重者应考虑子宫切除。

产后出血除了手术操作干预，药物使用也是一项重要措施。缩宫素是产科常用的药物，本研究使用卡前列素氨丁三醇共275例，三组差别无统计学意义。本研究使用卡前列甲酯共35例，氨甲环酸/氨甲苯酸共232例，钙剂共236例，三组之间差别有统计学意义，说明随着出血量增加，除了外科操作干预外，加强宫缩以及止血也是产后出血临床重要干预措施之一。

3.2产后出血的容量管理

产后出血来势汹汹，出血量不易准确估计，当产妇出现临床症状时往往已达中重度休克标准，其凝血功能可能失代偿，贻误抢救时机。但大量输血会导致高钾血症、低钙血症、低体温和酸中毒，致使凝血功能紊乱，加重产科出血，因此平衡输注血制品至关重要[7]。本研究统计结果显示，三组输注红细胞及血浆差别均有统计学意义，其他血制品如血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物的使用差别无统计学意义。其他血制品应用较少的原因为临床获取血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物比较困难，且目前产科患者血液制品替代治疗和输血时机的选择主要依据创伤性文献和少数临床报告。本文统计了283例产后出血时按治疗单位计算的成分输血比例：①出血量<2 000mL时输注红细胞悬液∶新鲜冰冻血浆∶普通血浆=2∶1∶1，晶体：胶体=2∶1；②出血量2 000～<3 000mL时输注红细胞悬液∶新鲜冰冻血浆∶普通血浆=1.3∶1∶0.8，晶体∶胶体=2∶1；③出血量≥3 000mL时输注红细胞悬液∶新鲜冰冻血浆∶普通血浆=1.5∶1∶0.5，晶体∶胶体=3∶1。理论上认为输注新鲜全血更利于补充循环容量及维持血液功能成分的比例，避免发生稀释性凝血障碍[8]，但因为血源紧张，实际工作中很难保证充足的新鲜冰冻血浆。目前为止，关于液体种类的选择一直是专家争论的焦点，有研究认为ICU低血容量休克用胶体、晶体治疗28天死亡率无明显差异，但胶体治疗90天死亡率较低[9]。创伤外科目前更推荐使用晶体液[10]，一项随机对照研究表明与晶体液相比，胶体溶液无任何优势且价格更昂贵，而输注晶体液也未发现增加器官功能损失及影响预后[11]。本研究中产后出血病例主要选用晶体、红细胞及新鲜冰冻血浆。

对于胎盘植入、前置胎盘等高危出血患者，产后出血量不断增加，外科操作干预、缩宫素及止血药、输血输液需求不断增加。因此，按照出血量分级干预，有利于及时判断子宫切除时机，提高患者预后。