银屑病合并2型糖尿病相关因素分析

孔泽琳 焦田田 张福仁

1山东省立第三医院，山东济南，250031；2山东第一医科大学附属济南市中心医院，山东济南，250014；3山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院，山东省皮肤病性病防治研究所)，山东济南，250022

银屑病是皮肤科常见的慢性炎症性皮肤病[1]，其发病机制包括遗传、免疫、感染等多种因素，具有复发性及顽固性等特点。2008年我国的一项大规模流行病学调查研究发现我国银屑病的患病率为0.47%[2]。近年来银屑病合并代谢障碍类疾病越来越受到国内外学者的关注。

有国外学者曾进行过流行病学调查研究，提示银屑病与糖尿病具有相关性，并且发现银屑病与糖尿病存在共同的遗传基因，发病机制中也有共同的免疫因素参与。为研究银屑病患者2型糖尿病的患病情况，探讨银屑病合并2型糖尿病的危险因素，现对2008-2016年于山东省皮肤病医院住院治疗银屑病患者进行回顾性临床分析。

1 临床资料

抽取2008-2016年山东第一医科大学附属济南市中心医院查体中心4513名健康查体者。抽取2008-2016年在山东省皮肤病医院住院治疗的570例银屑病患者。570例银屑病患者均符合《中国临床皮肤病学》的诊断标准，入院诊断经由两名副主任医师或主任医师确认。

2 方法

2.1 以4513名健康查体者为研究对照1组，570例银屑病患者为病例1组，其中164例合并糖尿病的患者作为病例2组，406例不合并糖尿病患者为对照2组。根据2013版糖尿病防治指南标准，多次空腹血糖检测≥7.0 mmol/L为糖尿病的诊断标准。病例组另排除1型糖尿病，家族性高脂血症、患有内分泌系统疾病者、近3个月内系统应用过糖皮质激素、阿维A，患有免疫系统疾病者。比较病例1组和对照1组两组样本性别、年龄、空腹血糖数值差异，应用IBM SPSS 24.0进行统计学分析，计数资料应用百分率，组间比较应用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。

3 结果

3.1 银屑病患者2型糖尿病患病率的初步分析 病例1组为570例银屑病患者，其中男413例，女157例。年龄27～94岁，平均(52.38±11.80)岁。对照1组为4513名健康查体者，其中男3257人，女1256人。年龄24～90岁，平均(56.37±12.23)岁。两组在年龄(t=0.073，P>0.05)及性别(χ2=0.021，P>0.05)方面均具有可比性(表1)。

表1 病例1组与对照1组可比性分析

病例2组：570例银屑病患者中明确诊断为2型糖尿病的164例，患病率28.77%。对照3组：4513名健康查体者中多次查体空腹血糖升高(≥7.0 mmol/L)的有405例，2型糖尿病的患病率为8.97%。两组样本2型糖尿病的患病情况差别有统计学意义(χ2=199.54，P<0.01)，即病例组2型糖尿病的患病率明显高于对照组(表2)。

表2 病例2组与对照3组的患病情况

3.2 银屑病合并2型糖尿病的危险因素及临床特征分析(表3)

表3 银屑病合并2型糖尿病的临床特征分析

3.2.1 性别 病例2组男140例，女24例，男性银屑病合并2型糖尿病的患病率为31.5%，女性银屑病合并2型糖尿病的患病率为19.2%，差别具有统计学意义(χ2=7.16，P<0.05)，本研究中男性银屑病患者2型糖尿病的患病率高于女性银屑病患者。

3.2.2 年龄 病例2组164例银屑病患者的年龄均值为(54.09±10.84)岁,对照2组406例银屑病患者的年龄均值为(51.69±12.12)岁，差别有统计学意义(t=2.31，P<0.05)。

3.2.3 银屑病始发年龄 病例2组164例银屑病患者的银屑病始发年龄均值为(32.40±12.55)岁,对照2组406例银屑病患者的银屑病始发年龄均值为(36.69±13.67)岁，差别有统计学意义(t=-3.47，P<0.05)。

3.2.4 银屑病病程 病例2组164例银屑病患者的银屑病病程均值为(21.70±9.49)年,对照2组406例银屑病患者的银屑病病程均值为(15.00±10.00)年，经统计学处理，差别有统计学意义(t=7.34，P<0.05)。

3.2.5 住院次数 病例2组164例银屑病患者的住院次数均值为(1.99±1.81)次,对照2组406例银屑病患者的住院次数均值为(1.62±1.40)次，经统计学处理，差别有统计学意义(t=2.19，P<0.05)。

3.2.6 住院天数 病例2组164例银屑病患者的住院天数均值为(18.15±7.87)天,对照2组406例银屑病患者的住院次数均值为(18.06±7.92)次，经统计学处理，差别无统计学意义(t=0.12，P>0.05)。

3.2.7 吸烟、饮酒 病例组有吸烟史的银屑病患者共72例，占病例组的43.9%。对照组有吸烟史的银屑病患者共115例，占对照组的28.3%，对两组数据进行统计学分析，发现差别有统计学意义(χ2=12.86，P<0.05)，即病例组有吸烟史的银屑病患者较对照组多。病例组有饮酒史的银屑病患者共27例，占病例组的16.5%。对照组有饮酒史的银屑病患者共59例，占对照组的14.5%，对两组数据进行统计学分析，发现差别无统计学意义(χ2=0.34，P>0.05)。

3.2.8 银屑病家族史 病例2组有银屑病家族史的样本共37例，占22.6%，对照组有银屑病家族史的共108例，占26.6%，经统计学处理，差别无统计学意义(χ2=1.00，P>0.05)。

3.2.9 皮损面积 病例2组164例银屑病患者中有144例银屑病患者的皮损面积记录，20例记录缺失。144例银屑病患者的皮损面积均值为(44.92±22.85)%。对照2组406例银屑病患者中有376例银屑病患者皮损面积记录，30例记录缺失，376例银屑病患者的皮损面积均值为(42.27±25.00)%，差别无统计学意义(t=1.17，P>0.05)。将病例组和对照组所有银屑病患者按照皮损面积(body surface area，BSA)是否大于10%各自分组，BSA≤10%为轻度，BSA>10%为重度。比较病例组与对照组之间轻度及重度银屑病患者的样本数量是否有差异。经统计学处理，差别无统计学意义(χ2=2.06，P>0.05)。

3.2.10 PASI评分 病例2组164例银屑病患者中有90例银屑病患者的PASI评分记录，74例记录缺失，90例银屑病患者的PASI评分均值为(18.11±12.21)。对照2组406例银屑病中有208例银屑病患者的PASI评分记录，198例记录缺失，208例银屑病患者的PASI均值为(20.00±12.48)，经统计学处理，差别无统计学意义(χ2=-1.65，P>0.05)。

3.2.11 银屑病分型 病例2组164例银屑病患者的银屑病分型为：120例寻常型，13例脓疱型，14例关节病型,17例红皮病型。对照组406例银屑病患者的银屑病分型为：285例寻常型，23例脓疱型，31例关节病型，67例红皮病型。经统计学处理，差别无统计学意义(χ2=4.20，P>0.05)。

3.2.12 血脂升高 病例组中血脂升高的样本有92例，占观察组的56.1%，对照组中血脂升高的样本有179例，占对照组的44.1%，两组数据经统计学处理，差别有统计学意义(χ2=6.76，P<0.05)。

4 讨论

本研究选取570例银屑病住院患者为病例1组，发现其2型糖尿病患病率为28.77%，较健康查体人群8.97%的患病率明显升高，目前我国2型糖尿病患病率约为10%[3]，故研究中健康查体人群的患病率有一定代表性。来自德国的大样本研究发现，银屑病患者的糖尿病的患病率为12.12%，较健康人群6.01%的糖尿病患病率有显著差异[4]。Sommer的对照研究中[5]银屑病患者的2型糖尿病患病率为11.7%，对照人群的患病率为5.8%，并且得出II型糖尿病的OR值为2.48。Gisondi等[6]研究发现，除去性别、年龄等因素，银屑病合并糖尿病的风险较健康人群增加了1.2倍。Cohen等[7]的大样本研究发现银屑病患者合并糖尿病的OR值为1.2。庞晓文等[8]曾报道350例银屑病患者有9.14%伴发糖尿病。刘太华等[9]曾进行一项银屑病对系统性疾病风险的队列研究，银屑病合并糖尿病的患病率为14.44%。饶燕等[10]研究发现638例银屑病患者中糖尿病发病率为20.7%。邓晓红[11]对81例住院银屑病患者的伴发疾病进行临床分析，合并糖尿病的有18例，占22.22%。

银屑病合并2型糖尿病存在一定危险因素。本研究发现男性银屑病患者的2型糖尿病的患病率高于女性患者，且本研究中银屑病发病早、病程长、有吸烟史的银屑病患者合并2型糖尿病的病例数更多。但在体现银屑病严重程度的指标中，包括皮损面积、PASI评分、银屑病分型方面未见与合并2型糖尿病相关。通过总结国内外既往分析银屑病合并2型糖尿病的危险因素时发现，在性别、年龄、银屑病发病早晚、病程长短方面结果基本一致，均为危险因素。但在分析包括银屑病分型、PASI评分、皮损面积等反映银屑病严重程度的相关指标方面有一定差异。刘太华的研究[9]认为银屑病分型与糖尿病无关，与本研究相一致。但在Buerger的研究[12]、台湾地区的人群队列研究[13]中发现银屑病的严重程度也属于合并2型糖尿病的危险因素。戴莎等[14]的研究发现银屑病分型与2型糖尿病发病相关。一项银屑病与2型糖尿病的Meta分析也发现重症银屑病、银屑病性关节炎患者患2型糖尿病的风险更高[15]。分析差异的原因可能为：研究对银屑病患者轻重度划分依据不同，若以皮损面积是否超过10%为依据，本研究选取的银屑病患者均为住院患者，患者皮损面积相对较大，无论是否合并2型糖尿病，皮损面积超过10%的患者比率均在90%左右，因此存在一定程度结果偏倚。另外有部分研究以寻常型银屑病为轻度，其他类型划分为重度，而本研究将四种分型分别进行统计学分析，结果未见差异。因此关于银屑病分型是否为合并2型糖尿病的危险因素仍需要大样本的临床研究。

本研究发现有吸烟史的银屑病患者易合并2型糖尿病，提示向银屑病患者提出戒烟的重要性。合并2型糖尿病的银屑病患者住院次数增多，提示此类患者银屑病病情易复发，但住院次数未见差异，未提示合并2型糖尿病的银屑病患者治疗相对困难。

国内外许多研究探讨过银屑病和代谢类疾病及心血管并发症之间关联机制。已经提出的机制包括共有的遗传因素，常见的炎症途径、脂肪因子分泌、胰岛素抵抗、脂蛋白组成和功能、血管生成、氧化应激、微粒和血液高凝状态等[16]。

银屑病的病理生理学的特征在于抗原呈递的增加，皮肤T淋巴细胞活性的增加和I型辅助T细胞因子的表达上调[17]。代谢类疾病有与银屑病相似的特征，因有共同的炎症途径，所以有假说提出两者的关联性。例如，循环中肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、可溶性TNF-α的受体和体外TNF-α的产生已被证明在代谢综合征的患者中升高。TNF-α可使胰高血糖素、儿茶酚胺等激素水平升高，进而升高血糖，且与糖化血红蛋白水平相关[18]。

在被称为“银屑病进行曲”的理论中，有人提出银屑病可能会诱发系统性炎症，而慢性炎症可能是出现胰岛素抵抗的原因之一[5]。Buerger等[12]进行的体外试验发现，IL-1β可致IR(insulin resistance，胰岛素抵抗)，而IR可干扰角质形成细胞正常分化。另外IL-1β能够损失胰岛B细胞，从而使胰岛素分泌减少，进而血糖升高。而IL-2、IL-6这些炎症因子能够导致胰岛素抵抗、内皮功能障碍以及动脉粥样硬化和心血管并发症的发生[19,20]。

与银屑病有关的全身性炎症可能导致脂肪组织的炎症，可能会导致促炎性脂肪因子释放到外周血中。因此脂肪因子分泌可能是共同发病机制之一。既往研究发现银屑病患者血清脂联素水平降低[21,22]，脂联素可抑制角质形成细胞及T淋巴细胞分泌炎症因子，而脂联素的降低会使高血压、糖尿病、血脂异常出现的可能性升高。

银屑病与糖尿病具有相关性也可能是因为有共同的易感基因[23]，如载脂蛋白基因中的ApoB、ApoE基因[24,25]。有研究发现基因CDKAL1、PTPN22与银屑病和糖尿病发病相关[26-29]。

关于银屑病合并代谢障碍可能是患者某些生活行为或银屑病本身的心理影响所造成的。研究发现合并抑郁或焦虑的银屑病患者更易合并糖尿病，风险为5.42倍，抑郁或焦虑是银屑病患者糖尿病发病的危险因素。原因可能与慢性炎症的增加、脂肪细胞因子的失调相关。抑郁通过自主神经或内分泌系统导致糖代谢紊乱，与焦虑、抑郁相关的吸烟、缺乏运动、药物的应用也会使糖代谢紊乱的风险增高[30]。

总之，本研究发现银屑病患者较健康人群易合并2型糖尿病，银屑病患者的性别、年龄、银屑病发病年龄、病程长短、吸烟史是危险因素。对于银屑病合并2型糖尿病的患者，应根据其病情选择合理的治疗方案，既要考虑改善银屑病病情，又要减少患者出现的代谢障碍。而对于单纯银屑病患者的治疗，应考虑到该病远期会出现的代谢障碍，建议其定期进行代谢类指标的筛查，以降低2型糖尿病等代谢类疾病出现的风险。