陕西省麻风新发病例基本情况分析

李 鸽 张 虹 张清平 陈 平 蔺兆星 王耀斐 杨晓栋 王 冠 贺 琪

1陕西省地方病防治研究所，陕西西安，710003;2陕西省皮肤性病防治所，陕西西安，710003

麻风是由麻风分枝杆菌引起的一种慢性传染病，潜伏期较长[1]，主要侵袭皮肤和周围神经系统[2]。如果不及时治疗，麻风可导致周围神经的永久性损伤，出现眼手足等部位畸残[3]。麻风病例的检测基于一系列临床表现，根据不同的治疗目的将病例分为少菌型(paucibacillary，PB)和多菌型(multibacillary，MB)麻风。多菌型麻风主要是由于调控麻风杆菌细胞免疫无应答[4]导致的该病侵袭性进展，其特点是高传染性和高数量的功能性畸残[5]。麻风畸残不仅影响麻风患者的生存质量，而且因而产生的社会歧视可能会诱发其心理问题。世卫组织提出在2000年年底实现全球消灭麻风的目标[6]，然而，尽管广泛实施了有效的防治措施，但在过去十年中，全球新病例数几乎保持不变，每年约有25万新发现病例[7]。麻风仍未被消灭，其潜在的致残性[8]加剧了相关的社会、卫生经济负担[9]，因此消除麻风仍然是一个重大的国家公共卫生问题。我国陕西省麻风整体呈低流行状态[10]，但多菌型比例[11]及畸残比[12]仍处于较高水平[9]。

1 资料和方法

1.1 诊断标准 新、复发麻风诊断依据《麻风病诊断标准WS291-2008》；病例分类按照我国现行常用的1987年WHO麻风分类标准；残疾分级按照WHO 1988年麻风残疾分级标准。

1.2 资料来源 新发现麻风病例报告资料来源于全国麻风防治管理信息系统(LEPMIS)报告的确诊病例。人口数据来源于陕西省统计年鉴。

1.3 研究方法 该研究是一项观察性、回顾性研究，纳入系统2004-2020年收集的麻风新发病例305例。调查变量包括性别、民族、职业、教育程度、婚姻状况、居住史、年龄、发现方式、皮损情况、反应情况、查菌情况、神经损害情况、以及畸残分级。剔除信息不完整的病例数据(n=63)。

1.4 统计学方法 使用Excel 2010建立新、复发麻风病例报告资料数据库，分别使用χ2检验、Fisher确切概率法、多元Logistic回归分析等统计学方法在SPSS 19.0软件中进行统计分析。定量变量以描述性统计的方式表示(均值和标准差)，定性变量以率和95%置信区间表示。为了统计的目的，我们把分析变量分成了不同的类别。我们分别进行了Kolmogorov-Smirnov检验和Levene检验来评估定量变量的正态性和方差齐性。采用卡方检验分析各因素的影响，结果以优势比(社会人口学因素与临床因素)表示。显著性水平为P<0.05。采用Logistic回归分析对混杂变量进行调整，以确定麻风MB型的独立危险因素。为了确定哪些独立风险与麻风的操作分类相关，我们使用了正向逐步逻辑回归方法。该方法采用一种为二分类的定性变量设计的模型来分析每个自变量的显著性。最终得到逻辑回归模型将受试者分为PB型和MB型。正确识别的百分比为89.2%。结果显示，该方法的正确率高于随机正确率的比例(50%)。模型全局性检验有统计学意义(P<0.001)，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验表明由预测概率获得的期望频数与观察频数之间差异无统计学意义(P=0.713)，即模型拟合较好。

2 结果

2.1 麻风病例基本情况 系统显示，2004-2020年陕西省共有305例麻风新发病例，其中69.5%为男性病例；98.7%为汉族病例；职业为农民的麻风新发病例居多，占总病例数的91.1%；受教育年限9年及以上的病例数为6例，受教育年限1年以上但不满9年的198例、文盲或半文盲(受教育年限不足1年)为101例，分别占病例总数的2.0%、64.9%和33.1%；70.8%有过婚史(216例)，29.2%无婚史(89例)；97.4%的病例在本地长居；患病年龄14～83岁；16.1%的麻风患者确诊时年龄在60岁及以上；32.8%的病例来自家内传染，12.5%的病例来自家外传染，54.8%的病例无明确传染来源；确诊病例以MB居多(272例)，占总病例的89.2%。男、女患者出现神经损伤的例数分别为183例、64例，与女性患者相比，男性患者较易出现神经损伤(P<0.001;OR:0.35; 95%CI:0.194～0.630)；麻风畸残的60岁以上患者186例、60岁以下患者47例；出现神经损伤的60岁以上患者202例、60岁以下患者45例，确诊时年龄在60岁以上的患者相对较易出现麻风畸残(P<0.001;OR:0.113; 95%CI:0.027～0.478)和神经损伤(P=0.035;OR:0.333; 95%CI:0.115～0.965)；

2.2 多菌型麻风和社会人口因素 经卡方检验结果显示，性别、教育程度、居住史、确诊时年龄和患者的麻风分型差异均有统计学意义(P<0.05)。单变量分析结果表明，性别(P=0.043)、教育程度(P=0.006)、居住史(P=0.014)、确诊时年龄(P=0.019)与因变量之间的联系有统计学意义(表1)。校正后的logistic回归分析结果显示，确诊时年龄≥60岁(OR=1.034,95%CI=1.001～1.068;P<0.05)与多菌型麻风显著相关。

表1 社会人口变量与麻风分型的关系

2.3 多菌型麻风及临床因素分析 在89.2%的多菌型麻风病例中，21.32%的皮损数量<5块，85.66%无明显麻风反应，34.93%查菌无阳性，19.49%无神经损害，22.43%无畸残。分析显示，与>5块皮损的患者相比，<1块皮损的患者不太可能被归类为多菌型麻风。多菌型麻风常见有神经损害、皮肤涂片查菌阳性或畸残程度为I级或II级(表2)。校正后的Logistic回归分析显示，与多菌性麻风相关的临床变量包括>5块皮损(OR=7.880, 95%CI=2.506～24.775;P<0.01)，≥2条神经损害(OR=3.516, 95%CI=1.076～11.491;P<0.05)。

表2 麻风的临床变量和形式之间的关系

3 讨论

本研究结果反映了所研究地区麻风型别差异，主要以MB型麻风为主，社会人口因素及临床因素都可能影响其发生和进展。在模型调整后，与PB型麻风相比[13]，MB型麻风对男性的影响更大[14]。这一结果与我国其他地区的发现相似[15]。现阶段麻风呈低流行趋势，男性患者在统计的每年新发病例中仍占较高比例，可能由男女遗传物质上的差异导致男性相对易感造成的[16]。同时，男性通常活动范围广，劳动强度大，可能更容易接触到传染源[17]，这些观点可以部分解释男性病例占主导地位的原因。此外，雄性激素与MB型麻风之间可能存在一定关联性，尤其是在青春期男性中[18]，大量分泌的雄性激素刺激的免疫反应对疾病控制效果较差[19]。老年人易患MB型麻风可能与麻风杆菌的潜伏期延长有关，从而导致迟发性反应[20]。此外，老年人免疫衰老[21]是感染控制的加重因素[22]。之前的一项相关研究表明，麻风的发病率存在从PB型到MB型，从年轻人到老年人(特别是60岁以上的人群)，从女性到男性(男性更易感)转变的现象[20]。这是麻风流行晚期的特征，存在型比上升，发现时平均年龄增加。

即使在模型调整后，较少的受教育年限也与MB型麻风有关。教育程度高的人更倾向于寻求医疗服务从而避免延迟诊断及治疗[23]。国外的一项相关研究得出结论，麻风的传播并不局限于家内环境[24]。家外传染也同样影响疾病[25]的传播，因此在低流行地区加大麻风防治知识的宣传教育，提高群众知晓率和自我保健意识是十分必要的[26,27]。>5块皮损仍然与MB型麻风相关，这表明高浓度的麻风杆菌感染可导致更大的组织破坏，从而导致皮肤损伤及变形。国外一项相关研究分析了麻风患者的皮损相关的先天免疫因素,如在MB型感染的情况下，补体蛋白的激活会加重炎症过程并导致周围神经损伤,致使MB型患者的皮损发生率明显高于PB型患者[28]。畸残程度作为卫生服务部门诊断和监测麻风病例能力的一项指标，被划分为I级或II级畸残的患者与延迟诊断或未能监测到病例有关[9]。

研究结果表明，MB型病例在模型调整后出现I级或II级畸残的概率更高。通过将I级畸残(n=96，占总数的31.48%)添加到II级畸残(n=122，占总数的40.0%)，残疾患者的数量增加到218例(71.48%)，这代表了整体残疾的高百分比。此外，我们的样本中II级畸残的发生率远高于世界卫生组织2016年报告的6%的全球平均水平[29]。

该研究是基于全国麻风防治管理信息系统(LEPMIS)获得的二手资料，因此相对有一定的局限性，如信息收集的不一致性、患病率偏倚和横断面设计等。未来的研究需要考虑纵向研究或地理分布来阐明与感染相关的因素。