人工全髋关节置换术治疗髋臼骨折术后创伤性关节炎的中远期疗效

何明长 曾祥鑫 陈志达 黄连水 周亮 许遵营 翟文亮

髋臼骨折常见于车祸、高处坠落等高能量损伤，其伤情复杂严重，一期切开复位内固定是其治疗的金标准，但因延误治疗、手术效果差等原因导致的创伤性髋关节炎屡见不鲜。据文献报道髋臼骨折术后创伤性关节炎的发生率高达12%～67%［1⁃2］。全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗髋关节创伤性关节炎的有效方法，但其手术入路、假体选择、内固定的处理等均较常规初次置换有着不确定性。本文通过回顾性分析我院2009年7月至2019年5月收治的21例病人的临床资料，探讨THA治疗髋臼骨折术后创伤性关节炎的中远期临床疗效。

资料与方法

一、纳入标准及排除标准

纳入标准：①髋臼骨折术后出现不同程度的髋部疼痛伴活动受限，跛行；②年龄为18～75 岁；③X线检查提示髋关节间隙变窄，周围骨质硬化或伴有关节脱位，符合THA 指征。排除标准：①依从性差的病人；②年龄小于18岁或大于75岁；③未定期随访，临床资料不全者；④二次翻修手术时间距离初次手术时间小于6个月者。

二、一般资料

共纳入21 例，其中男14 例，女7 例；年龄为（42.38±3.42）岁（24～68岁）。交通伤15例，高处坠落4 例，重物砸伤2 例。15 例在我院行首次治疗，6 例曾在外院治疗。所有病人髋臼骨折后均行切开复位内固定术，其中14例行髋关节后侧K⁃L入路，7例经腹股沟联合K⁃L 入路。根据Letoumel⁃Judet 骨折分类法：后柱和后壁骨折12 例，双柱骨折7 例，T 型骨折2 例。术前X 线检查和CT 检查发现关节间隙变窄或消失，软骨下骨硬化，其中合并骨不连3 例，骨折畸形愈合6例，异位骨化4例，股骨头半脱位5例，股骨头塌陷3例。术前的平均髋关节Harris评分［3］为41.95分（22～66分），见表1。骨折初次内固定手术至THA的间隔时间为（27.6±4.5）个月（6～62个月）。

表1 21例髋臼骨折术后并发创伤性关节炎病人行THA前的一般资料

三、手术方法

（一）术前准备及计划

所有病人入院完善术前检查，包括患髋的三维CT 重建、双髋正位X 线检查、患髋及股骨正侧位X线检查，以及血常规、C反应蛋白（C⁃reactive protein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、降钙素原（procalcitonin，PCT）等炎性指标检查。术前备自体血及异体血，备抗生素，对于术中出血可能大于1 000 mL者备人血白蛋白。

（二）手术操作

病人取侧卧位，选择全身麻醉或腰硬联合麻醉。所有术中操作均由同一组术者完成。髋后入路选择髋关节K⁃L 后外侧切口［4］，切除髋关节腔周围瘢痕、异位骨化组织和增生的关节囊，显露髋臼和股骨头，松解周围挛缩软组织，同时屈膝后伸大腿，放置拉钩时注意保护坐骨神经免受牵拉和压迫。同时脱出股骨头，用摆锯行股骨颈常规截骨。如果选择髋前改良的Harding入路［5］，术中清除瘢痕的同时可行引起髋关节屈曲畸形的软组织松解，屈髋外旋髋关节将股骨头脱位并行股骨头常规截骨。将切下来的股骨头保留，以备术中植骨用。充分显露髋臼周缘、内壁周围以及下方“马蹄窝”后，了解是否存在骨缺损、骨折愈合等情况。如果存在骨缺损及骨折不愈合给予相应处理。髋臼磨挫时需要时刻观察髋臼锉与内固定物之间的关系，尤其需注意是否有螺钉阻碍磨挫，如果出现影响磨挫的内固定，需要取出。

如发现髋臼结构性骨缺损需要行骨重建，根据骨缺损的大小、位置，利用取下的股骨头或取自体髂骨行骨缺损重建术，先用2或3枚克氏针临时固定重建的骨块，再次打磨髋臼，选择合适的钢板及螺钉固定，然后打入假体，如骨质良好、稳定性好，可选择生物型假体，如果稳定性差、骨质条件差，可选择骨水泥假体。如果发现腔洞型骨缺损，可以利用切除下的股骨头内松质骨或是取自体髂骨松质骨打压植骨。

对于髋臼骨不连，先行骨不连两端骨质的新鲜化，清除不愈合端的组织瘢痕，刮除两端部分坏死的骨质直至健康的骨组织，以取下的股骨头内松质骨填充，并打实，同时行骨不连两端钢板螺钉牢靠固定，接着再次打磨髋臼，确定牢靠后装上髋臼假体，旋入髋臼假体螺钉固定。

接着充分显露股骨近端髓腔面，进行逐级股骨髓腔扩髓，选择合适股骨假体柄并打紧，复位关节，检查关节稳定性及对合关系。脉冲冲洗器充分冲洗创面内的骨屑等炎性组织，留置引流管，逐层紧密缝合切口。

（三）术后处理

术后常规应用抗生素48 h 预防感染，抗凝预防深静脉血栓形成等处理。术后24 h 引流量少于50 mL 后拔出引流管。术后第1天开始行被动伸膝、屈髋及外展活动，锻炼股四头肌和外展肌功能，术后第3 天根据具体情况可扶双拐下地部分负重活动。常规复查X线检查，评估髋关节功能，根据恢复情况决定弃拐完全负重时间。

四、评估方法

记录手术时间、术中失血量、神经功能损伤情况、深静脉血栓形成及感染等并发症。术后第1、2、3、6、12 个月及以后每年定期复查X 线片。随访时采用髋关节功能Harris评分评估患肢功能。

五、统计学分析

数据采用SPSS 13.0 软件（IBM 公司，美国）处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验比较不同时间点的Harris评分，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、手术及并发症情况

本组21 例均顺利完成手术，手术时间为（150.50±23.30）min（100～270 min），术中出血量为（720.50±145.46）mL（400～1 200 mL），同种异体输血量为（3.00±1.00）单位（2～8单位）。手术采取改良的Harding入路6例、髋后侧入路15例。术中需完全取出内固定物4例、部分取出10例、未取出7例。使用生物固定型假体18例、骨水泥固定假体3例。骨缺损采用结构性植骨2例，松质骨颗粒植骨13例。骨盆重建板固定3例，单纯3枚螺钉固定2例。

本组1 例坐骨神经损伤，术后表现为踝趾背伸无力，经肌电图检查确诊，经过针灸及口服甲钴胺片半年后恢复。1例男病人术后3周伤口局部红肿、流脓，考虑感染予以扩创、取出假体并旷置，放置引流管冲洗，术后病原学检查培养证实为金黄色葡萄球菌，诊断为深部感染，假体取出旷置8个月后行全髋置换翻修术，现随访2年1个月无感染复发，功能恢复好。其余病例切口均一期愈合，无深静脉血栓形成病例。

二、随访结果

本组病人随访时间8 个月～10 年，平均6.5 年。病人髋关节功能获得明显改善，疼痛消失或明显改善，无双下肢不等长的病例，定期X线检查未发现假体周围骨溶解及松动，植骨无吸收及溶解，内固定螺钉及钢板无松动。病人生活质量较术前明显改善，典型病例影像学资料见图1、2。

末次随访时Harris 评分为（93.27±3.05）分（87～97）分，明显高于术前的（41.95±1.48）分，差异有统计学意义（t=52.273，P＜0.001）。发生异位Ⅱ型骨化3 例，无功能影响而未作处理。17 例对手术效果满意，4例较满意。

讨论

一、髋臼骨折并发创伤性关节炎的影响因素

髋臼骨折常见于车祸、高处坠落等高能量损伤，伤情复杂严重，一期的治疗选择往往是切开复位内固定术。但这类病人大部分合并其他脏器损伤，伤后入住ICU，一般待病情稳定后行骨科手术，常常延误治疗，手术效果差，易导致创伤性髋关节炎。据文献报道髋臼骨折后创伤性关节炎的发生率为12%～67%［6］。本组病例均有后柱骨折，且初次手术均有髋后侧入路内固定史。因此，从本组临床资料分析，髋臼骨折并发创伤性关节炎的主要可能原因有：①髋臼骨折受伤后至行切开复内固定术的时间间隔大于2 周，其骨折愈合能力差，容易出现创伤性骨坏死进而出现囊性变、创伤性关节炎［7］；②髋臼骨折端复位不佳，如骨折端移位大于3 mm、软骨台阶大于2 mm 或成角大于15°等，因为复位不良导致骨折愈合不良、不匹配的关节面及活动中心，更容易磨损关节软骨，出现骨及软骨坏死，从而出现创伤性关节炎［8］；③髋关节后侧入路对髋关节外旋肌群损伤大，容易损伤旋股内侧动脉分支及臀上动脉，出现股骨头及骨折端营养障碍，导致骨折不愈合、股骨头坏死、股骨头脱位等，从而出现创伤性关节炎［9］。

二、适应证及禁忌证

临床上因骨折术后出现髋关节创伤性关节炎导致关节疼痛、活动受限，X线检查关节间隙狭窄消失或股骨头坏死塌陷、脱位等，严重影响生活及工作，均有手术指征，可行关节置换，也可行关节融合等治疗。本组病人年纪较轻，对活动的要求高，故均选择THA。但是如果存在活动性感染、全身一般情况差及存在心肺等重要脏器严重合并症者应视为手术禁忌。二次翻修手术较初次置换的创伤大，手术时间长，感染风险大，需要完善术前检查（包括各种炎性指标、贫血程度、白蛋白情况等），并在术中观察术区内软组织及内固定周围炎性反应情况，若发现软组织有炎性破坏，需要行术中病理切块检查，明确中性粒细胞计数，来决定是否行常规关节置换或是扩创等处理。

图1 病人，男，49岁，左侧髋臼骨折术后创伤性关节炎 a：髋臼骨折后的髋正位X线片示左髋臼后柱+后壁骨折；b：开放复位内固定术后双髋正位X线片示骨折复位好，内固定位置可；c：髋臼骨折术后18个月X线片显示关节面破坏，创伤性关节炎；d：THA术后1个月，术中内固定无取出，髋关节假体位置适当，对应关系良好；e：术后2年复查，髓关节对应关系良好，假体未见松动

图2 病人，男，32岁，右侧髋臼骨折术后创伤性关节炎 a、b：髋臼骨折后在外院行前后联合入路切开复位内固定术；c：髋臼骨折术后18个月CT片示骨折愈合可，但髋关节骨质破坏，呈髋关节创伤性关节炎改变，内固定位置可；d、e：THA术后3 d复查X线片提示原内固定未取出，髋关节假体位置适当，对应关系良好，髋臼前壁行结构性植骨重建；f、g：THA术后3周并发感染，X线检查示关节假体取出，部分植骨及螺钉取出旷置处理；h、i：再次翻修术后X线片提示右髋关节假体位置适当，假体界面匹配及骨质愈合良好，无松动，关节对应关系良好

三、手术入路的选择

手术入路的选择应该遵守有利手术的操作，减少手术时间、出血量，降低感染率的原则。因此完善术前检查至关重要，尤其是三维CT 检查，以充分评估手术操作，如内固定物是否因阻挡髋臼假体的置入而需要取出，异位骨化是否因影响术后功能及撞击假体出现脱位而需要清除，髋臼缺损是否需要重建，髋臼骨折是否愈合以及是否需要重新固定等情况。

笔者就本组病例总结几点经验：①如果内固定物对髋臼的前方或后方假体的安放有影响，需要取出内固定物，本组有4例对假体安放位置有阻挡，予完全取出，10 例因部分螺钉对髋臼打磨有影响，取出阻挡的螺钉。②对于存在骨不连、骨缺损、骨折严重畸形愈合、异位骨化等并发症的病例，需要预先考虑骨化物的清除、骨不连重新固定以及结构性骨缺损的重建，并根据其位置选择入路［10］。后入路的优点在于可以同一切口去除内固定，比较好处理伴有后方缺损的髋臼等，但缺点在于在瘢痕中暴露，易损伤坐骨神经，且当髋关节不能脱位时作截骨会有困难，髋关节屈曲畸形或髋关节活动不良时，手术操作难度比较大；前路的优点在于明显降低坐骨神经损伤风险，在初次置换时，髋关节不脱位也可进行截骨，髋关节屈曲畸形的病人可以作前方软组织松解等，但前入路不能处理后方的内固定。结合本组病例资料，髋臼后壁+后柱缺损的病人多见，并且后壁缺损的病例较多，故髋后入路有其优势，可顺利取出必要的内固定物，同时可行骨缺损的重建，避免再次增加手术瘢痕。但是后入路有增加坐骨神经损伤的风险，本组术后出现1例坐骨神经损伤，经治疗后恢复。

四、髋臼骨缺损及骨不连的处理

本组髋臼骨缺损病例较多，结构性植骨2例，松质骨颗粒植骨13例，因此髋臼骨缺损的处理是术前需要考虑的问题。按美国矫形外科医师学会（Ameri⁃can Society of Orthopaedic Surgeon，AAOS）髋关节委员会制定的髋臼骨缺损临床应用分类系统评价，髋关节创伤性关节炎的髋臼缺损多为节段型缺损（Ⅰ型）和腔内型缺损（Ⅱ型）［11］，少数病人也有混合型骨缺损。髋臼骨折继发骨性关节炎的病人大多不同程度地伴有骨缺损，包容性腔隙型缺损颗粒打压植骨可重建骨壁的连续性［12］，直径＞25 mm 的区域性缺损需结构性植骨或用特殊外形的增强臼杯重建［13⁃14］。对于腔内型骨缺损，当骨缺损杯置入，缺损处需要植骨。随着材料的发展，用钽金属杯置入骨床覆盖50%即可获得较好的骨长入及远期稳定性［15］。部分病例因为骨质疏松处理髋臼时可以选择大一个型号的假体置入，也可在不缺损的髋臼骨床植入细小股骨头颈内松质骨粒，打压后假体更稳定。本组2例节段性骨缺损均取自体髂骨植骨并使用骨盆重建钢板、螺钉固定，13 例因腔内型缺损使用股骨头颈内松质骨粒打压植骨，术后假体均获得稳定。个别病例的骨缺损是由于髋臼后上方骨块的吸收等原因产生的，虽然有时没有骨支撑，但由于有钢板的保护，所以可以认为是包容性的，股骨头植骨即可。

临床报道髋臼骨折术后骨不连的发生率为1.5%，其中以横行骨折、后柱后壁骨折多见。骨不连的主要常见原因为术中复位不佳、固定不牢靠，又因此处髋臼皮质骨较多，松质骨相对较少，血运相对较差，从而引起骨不连［16］。如术中发现髋臼骨折不愈合，出现髋臼不稳定，无法维持稳定的假体置入，术中需要行骨折端的清创，彻底清除骨折不愈合处的瘢痕及不健康的骨组织，直至健康的植骨床，并将松质骨牢靠填满间隙，打实。然后在骨折两端行骨盆重建钢板固定，确定骨折端稳定，把不稳定的髋臼变成稳定的腔隙型骨缺损的髋臼，再通过植骨或骨水泥填充，打入稳定的、位置良好的臼杯。

五、关节假体的选择

髋关节假体固定界面是决定THA 远期效果的最重要因素［17］。人工关节发展至今，固定方式仍分为骨水泥固定和非骨水泥固定两种，固定界面主要分为骨-金属假体界面、骨-羟基磷灰石-假体界面和骨-骨水泥-假体界面三种。病人因素、髋臼骨质条件及股骨髓腔开口指数是选择骨水泥固定和生物型固定时需考虑的第一要素［18］。对于骨质量较差的病例，界面强度不足，骨愈合能力差，骨-金属界面形成的概率低，一般不推荐使用生物型假体；对于年轻、术中经打磨和植骨重建后骨质条件较好的病例，应该首选生物型假体［19］。结合本组病例髋臼侧伴有骨缺损的情况，髋臼侧应用坦涂层或翻修杯，利于关节置换的远期疗效。本组使用生物固定型假体18例、骨水泥固定假体3例，术中均得到良好的假体稳定，最长随访10年，均无松动，骨长入及髋关节功能均良好。

总之，髋关节创伤性关节炎是髋臼骨折后期的常见并发症，严重影响病人的生活质量，THA 可重建一个接近正常、无痛的髋关节。然而由于瘢痕组织、异位骨化、内固定物的阻挡，尤其骨缺损加大了手术的难度。因此，手术入路的选择、内固定物的处理、髋臼缺损的重建等是术者必须充分考虑的问题［20］。严格掌握手术适应证、术前的充分计划和术中的精细操作是手术成功与否的关键。