膝关节置换术中可吸收倒刺缝线与常规可吸收缝线缝合切口的效果比较

丁云鹏 贾海港 章亚东

切口缝合是全膝关节置换术（total knee arthro⁃plasty，TKA）过程中的重要步骤之一，直接影响手术疗效和病人对手术的满意度。近年来随着加速康复理念在TKA中的应用，如何更快速高效地缝合切口成为研究的热点。有研究表明，手术时间每延长15 min，切口并发症的发生风险增加9%［1］。以往的传统缝合方式采用可吸收缝线关闭切口，操作步骤多，打结繁琐，缝合时间较长。随着材料工艺和技术的发展，可吸收倒刺缝线因其具有缝合时间短、促进伤口愈合等优点［2］，逐渐在关节领域得到应用，但其应用于TKA的安全性和有效性尚存在争议［3］。

本研究回顾性分析了80 例采用可吸收倒刺缝线或常规可吸收缝线缝合伤口的TKA病例，通过比较其手术相关指标和关节功能等，探讨两种缝线应用于TKA的临床效果。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①初次单侧TKA 手术；②由同一具有丰富关节置换手术经验、技术熟练的主刀医生完成手术，应用倒刺缝线及可吸收线缝合例数均在100例以上，不存在缝合技术学习曲线问题；③使用同种型号假体。

排除标准：①术前近期手术部位有创伤治疗史者；②术区皮肤条件较差，局部感染或皮肤病变者；③关节翻修手术病人；④病例资料不全者。

二、一般资料

纳入2017 年1 月至2018 年12 月我科收治的80 例行单侧初次TKA病例为研究对象。2017年1～12 月使用可吸收缝线间断缝合关节囊的40 例病人纳入对照组；2018年1～12月采用可吸收倒刺缝线连续缝合关节囊的40例病人纳入观察组。

观察组，男21例，女19例；左膝25例，右膝15例；年龄为（67.12±2.15）岁（60～78 岁）；身体质量指数（body mass index，BMI）为（25.35±2.40）kg/m2；其中诊断为骨关节炎（OA）者35 例，类风湿性关节炎（RA）5 例；合并糖尿病9 例，合并高血压病13 例，合并冠心病7例；内翻膝36例，外翻膝4例。对照组，男18例，女22例；左膝19例，右膝21例；年龄为（65.35±1.64）岁（57～79岁）；BMI为（24.78±2.51）kg/m2；其中OA病人34例，RA病人6例；合并糖尿病5例，合并高血压病16例，合并冠心病5例；内翻膝37例，外翻膝3例。两组病人性别、年龄、侧别、BMI、疾病诊断、合并疾病、膝关节内外翻等情况比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

所有病人术前均行常规术前检查，排除常规手术禁忌，合并糖尿病、高血压、冠心病及RA 的病人病情控制稳定，使用激素者至少于手术前4周停用，符合关节置换要求。

三、手术方法

两组病人均采用Journey ⅡPS 型假体（Smith&Nephew公司，美国）行TKA。可吸收倒刺缝线产品为RA⁃1067Q 型Quill 可吸收性外科缝线（美国专用外科器械公司，美国）；可吸收缝线产品为VCP740D 型VICRYL Plus 可吸收性缝线（爱惜康股份有限公司，中国）。

手术均为膝关节正中切口，髌旁内侧入路，依据统一标准完成假体安置后，放松止血带，充分止血，彻底冲洗假体、关节腔和周围软组织，应用“鸡尾酒”对关节周围软组织进行注射镇痛，膝关节下放置无菌支架，使膝关节保持约45°屈曲位，准备关闭切口。

表1 两组病人的一般资料比较

观察组采用双人缝合，使用0 号双向倒刺缝线从关节囊中部进针，分别向两侧单纯连续缝合，在缝合过程中反复屈伸膝关节，检查缝线有无断裂其及对软组织的切割情况，缝合至两端后折返回缝皮下部分组织至缝线用尽。换用3号线以同样方式连续缝合皮下脂肪层。对照组应用0号可吸收缝线从关节囊中间进针，双人分别向两端间断“8”字缝合，关节囊关闭后再分别使用3号可吸收线间断缝合筋膜层和皮下组织层，缝合完毕后，对合皮肤，并使用一次性皮肤钉合器吻合皮肤，每钉间隔1 cm。

两组在缝合完关节囊层时均向关节腔内注入2 g 氨甲环酸注射液，反复进行关节屈伸活动，检查有无液体渗漏，渗漏处缝线加强缝合至无明显渗液。病人术后给予无菌辅料包扎，均不放置切口引流管。两组病人手术操作均由同一组医生完成，并由同一组医生记录所有术后观察指标，为排除相关计量误差，由两名固定人员分别对数值进行测量，数值得到两名测量人员一致认可。

四、术后处理

术后12 h后每日给予低分子肝素钠40 mg皮下注射至术后出院，出院后改为每日口服利伐沙班片10 mg至术后2周。术后24 h给予抗生素预防感染，术后即刻进行踝泵运动。术后前3 d静脉输入帕瑞昔布钠40 mg，每日2次镇痛，3 d以后口服塞来昔布胶囊200 mg，每日2 次，对乙酰氨基酚片0.5 g，每日3 次镇痛治疗。术后定期切口换药，记录切口并发症情况并作相应处理。术后定期复查血常规，血红蛋白低于80 g/L、白蛋白低于20 g/L者适当输血或补充白蛋白。术后所有病人均由同一组康复师进行统一的康复锻炼，出院后依据统一康复计划，继续康复练习，出院后定期复查。

五、观察指标

记录两组病人性别、年龄、侧别、BMI、膝关节内外翻、疾病诊断、合并疾病等一般资料。记录切口缝合时间、手术时间、拆线时间、住院时间、术后切口并发症发生率等手术指标。切口缝合时间即从深筋膜缝合第1针开始到皮肤缝合最后1针结束的时间；手术时间即从切开皮肤时开始到皮肤缝合最后1针结束的时间；并发症包括切口感染、切口皮缘发黑坏死、不愈合、裂开等严重并发症及水疱、脂肪液化、皮缘不齐等不影响切口愈合的轻微并发症。

采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分系统［4］评估病人术后3周屈伸功能锻炼时的切口疼痛程度；术后3 周采用软尺测量伸直位髌骨上方3 cm大腿周径，以评估术后患侧膝关节肿胀程度，并测量同时期膝关节屈伸活动度。术后12个月应用Lysholm膝关节评分系统［5］评价膝关节功能。

六、统计学处理

使用SPSS 19.0软件（IBM公司，美国）进行数据统计处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，对符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验行组间比较；对于非正态分布数据以中位数表示，采用Kruskal⁃Wallis 检验进行组间比较；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用Fisher 确切概率法或卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、手术相关情况

观察组的手术时间为（65.05±9.15）min，明显少于对照组（94.45±5.28）min；切口缝合时间为（8.02±2.15）min，明显少于对照组的（20.45±2.65）min；组间比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。但两组病人的拆线时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。详见表2。

有助于维护南海地区和平稳定。此次海上联演的主要内容之一，是熟悉“海上意外相遇规则”的使用。“海上意外相遇规则”于2014年4月在中国青岛举行的西太平洋海军论坛上通过，旨在减少误解误判，防止发生海上意外事件。2016年9月举行的第十九次中国-东盟领导人会议，审议通过了《中国与东盟国家关于在南海适用〈海上意外相遇规则〉的联合声明》，为中国和东盟国家海军的船舶和航空器在南海意外相遇时的应急处置和操作规范提供了明确指引。通过此次演练，未来中国与东盟海军舰船在南海相遇时，可以利用该规则及时沟通，防止出现误判和意外事件，这有助于维护南海地区和平与稳定。

二、术后切口疼痛及关节功能恢复

两组病人的VAS 评分、大腿周径、关节活动度及Lysholm 膝关节功能评分比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表3）。

三、并发症发生情况

观察组共发生切口并发症7例，其中6例为轻微并发症（切口渗液5例、皮肤水泡1例），严重并发症1 例（关节囊层裂开至髌骨脱位1 例）。对照组共发生切口并发症3例，其中轻微并发症3例（切口渗液2例、切口边缘出现水疱1例），无严重并发症。观察组的总并发症发生率、轻微并发症发生率和严重并发症发生率分别为17.5%、15.0%、2.5%，对照组分别为7.5%、7.5%、0，两组间的总并发症、轻微并发症发生率比较，差异均有统计学意义（χ2=0.187，P=0.014；χ2=0.163，P=0.012）。

表2 两组病人拆线时间、住院时间、切口缝合时间、手术时间比较

表3 两组病人VAS评分、大腿周径、关节活动度及Lysholm评分比较（±s）

表3 两组病人VAS评分、大腿周径、关节活动度及Lysholm评分比较（±s）

组别观察组对照组t值P值例数40 40--VAS评分（分）2.5±1.3 2.6±1.1 1.193 0.528大腿周径（cm）40.5±8.2 43.8±4.9 2.467 0.376关节活动度105.1°±5.2°104.3°±7.5°0.953 0.410 Lysholm膝关节评分（分）84.3±13.4 85.2±12.3 0.712 0.257

讨论

切口管理是TKA 围手术期加速康复理念中的重要内容之一，高效而安全的切口缝合不仅可以缩短手术时间，而且能够降低术后切口感染率，促进早期功能康复。TKA 手术切口较长，且局部肌肉组织相对薄弱，术后需要进行早期屈伸功能锻炼，因此TKA 切口缝合对缝合材料和缝合方式要求更高。目前，临床中较常采用的可吸收缝线间断缝合技术具有良好的可靠性，但相对费时，产生线结较多，增加异物反应及感染风险。近年来，可吸收倒刺缝线的广泛应用，为TKA手术切口缝合提供了更多的选择。

倒刺缝线是一种新型缝合材料，其自身特有的螺旋形连续分布的双向倒刺结构在缝合切口时能够锚定组织，并维持组织张力，从而实现免打结连续缝合切口，可缩短缝合时间、提高手术效率，这也意味着病人术中使用止血带时间、麻醉时间、监护时间的减少，有利于降低整体医疗成本［6］。研究发现，可吸收倒刺缝线可缩短约30%的缝合时间［7］，平均缩短TKA 手术时间9.72 min，可节省550 美元的治疗费用［8］。本研究显示由于倒刺缝线本身特有的缝合特点，其切口缝合时间显著低于标准可吸收缝线缝合，手术时间也明显减少，两者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

国外临床研究显示，在TKA 手术中，连续倒刺缝线和标准可吸收缝线间断缝合的切口相关并发症发生率等基本一致［8］。但也有研究显示，在TKA 术中，双向倒刺缝线的切口并发症发生率显著高于其他缝线［9］。本研究中观察组切口并发症发生率为17.5%，显著高于对照组的7.5%；观察组中轻微并发症6 例，发生率为15.0%，也明显高于对照组的7.5%；两组间比较，差异均有统计学意义（P 均＜0.05）。观察组的切口渗液明显多于对照组，为主要并发症。由于膝关节在早期康复锻炼中需进行屈伸活动，这使得倒刺缝线在筋膜内滑动时，其类似锯齿状倒刺结构可能对筋膜组织造成切割，从而导致局部切口裂开或闭合不严。Helling 等［10］认为缝线倒刺外翻或滑动是导致筋膜缝合失败的重要原因，并认为倒刺缝线的失败率可能比文献报道的更高。此外，倒刺缝线在倒钩根部存在明显的应力薄弱点，在TKA 术后早期屈伸功能锻炼中，切口的长度和张力不断变换，可能导致缝线破坏或断裂。Clemente等［11］的研究表明，12.5%的倒刺缝线可在缝合切口时发生断裂。王亚飞等［12］通过Meta 分析结果显示倒刺缝线与可吸收缝线的切口裂开发生率相似，而倒刺缝线组的缝线断裂发生率明显更高。Gililland 等［13］亦认为在关节囊及浅层组织缝合时，倒刺缝线断裂的发生率高于传统缝线。

在严重并发症方面，观察组1 例出现迟发性关节囊层裂开至髌骨脱位，对照组未出现严重并发症。Wright等［14］报道在161例初次TKA中，3例发生术后伸膝机制修复失败，分析3个病例特点发现，这些病人中2例伴有2型糖尿病、肥胖病史，1例为RA病人。他认为相比于普通缝线，双向倒刺缝线会导致伸膝装置愈合困难，对于肥胖、糖尿病及RA 病人，其筋膜组织脆性增加，局部血供变差，带刺缝线连续缝合可导致血管成角，使血管闭塞，进而导致组织缺血，出现切口裂开、坏死和感染等的风险增加。因此，作者建议在TKA 中，对病态肥胖、糖尿病和RA 病人使用倒刺缝线缝合切口时要谨慎。值得注意的是，对于此类病人，由于采用倒刺缝合无需打结，术后倒刺缝线断裂可能造成关节囊裂开的灾难性后果。在我们的观察组中出现1例在术后8个月时发生关节囊层裂开至髌骨脱位病人，分析其原因，此病人为RA病人，在术后早期活动中，由于切口近端伸膝肌群较强大，在活动中有可能出现倒刺缝线在此处断裂，但早期由于倒刺对组织的锚固作用，缝线不会立刻松解，而随着活动量持续增加，局部的脆性组织由于缺血，缝线间隙不断加大而逐渐出现关节囊层裂开，最终出现髌骨脱位。这也提示我们，对于切口近端肌肉丰富处应加强缝合，以对抗肌肉组织对倒钩根部应力薄弱点的持续张力损害。

本研究存在几方面的不足：①纳入研究的样本量较少，后期应扩大样本量；②未对合并的疾病进行分组研究，而合并疾病的不同对关节组织愈合有一定影响，可能会对疗效结果产生潜在影响；③本研究为单中心回顾性研究，为了得到更确切的评估，还需要进行大样本、多中心前瞻性随机对照研究来进一步证实。

综上所述，新型倒刺缝线可以满足TKA围手术期对加速康复理念的要求，明显缩短手术时间，提高手术效率，对病人有益，但相对切口并发症发生率增高；对于有适应证的病人仍可继续观察使用，但需根据伤口适应证合理运用，熟练掌握其缝合技术，以取得最好疗效。