关节镜下内减压联合关节外囊肿切除术治疗半月板旁型囊肿的临床疗效

薛浩 郭江 邹龙飞 郑舒凌 张建华 黄邓华 吕辉 谭美云

膝关节半月板囊肿是关节滑液异常蓄积于半月板内或半月板包膜下形成的囊性病变，通常与半月板撕裂有关，根据半月板囊肿的发生位置可分为半月板旁囊肿、半月板内囊肿、滑膜囊肿，其中以半月板旁囊肿最为多见［1］。传统治疗半月板囊肿的方法为开放切除损伤的半月板及囊肿或针吸出囊液［2⁃3］。随着关节镜技术的发展，关节镜下切开内引流术和关节镜内减压术等已应用于治疗半月板囊肿［1］。

目前，关节镜内减压术已成为普遍的手术方式［4］，通过消除半月板撕裂中的阀门机制减压膝关节内的囊肿，可安全有效地缓解病人症状［5⁃7］。但是，半月板囊肿治疗不当易导致复发，有文献报道在单纯行关节镜下膝关节内减压术后，囊肿再次复发，需二次手术［8］。根据目前的治疗指南，迄今为止尚未推荐任何手术方式治疗有症状的半月板囊肿病人［9⁃10］。

2013 年9 月至2018 年12 月，本院收治49 例有症状的半月板旁型囊肿病人，分别采用关节镜下内减压联合关节外囊肿切除术或单纯关节镜内减压术治疗，本文通过回顾性比较采用上述两种手术方式治疗病人的临床疗效及复发情况，探讨关节镜下内减压联合关节外囊肿切除术治疗半月板旁型囊肿的临床疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①病人以膝关节疼痛、不适、交锁等为主要症状；②在膝关节表面能够触摸或看得到肿块；③经体格检查和MRI 确诊为半月板旁型囊肿；④采用关节镜下内减压联合关节外囊肿切除术或关节镜内减压术治疗。

排除标准：①采取保守治疗或其他治疗方法；②半月板内囊肿和滑膜囊肿；③失访和临床资料不完整者。

二、一般资料

49 例纳入本研究。其中，男32 例，女17 例；年龄为（38.6±10.9）岁（17～54岁）。病人均以膝关节症状为主诉，其中23 例可在膝关节周围扪及肿物，31 例有膝关节外伤史。术前均常规体格检查并行膝关节MRI 检查明确诊断。本组病人囊肿发生于半月板前角区34例（69.4%）、体部区11例（22.4%）、后角区4 例（8.2%）。外侧半月板囊肿37 例（75.5%），内侧半月板囊肿12例（24.5%）。

27 例行关节镜下内减压联合关节外囊肿切除术者纳入观察组，其中男19 例，女8 例，年龄为（37.4±8.1）岁；囊肿发生于半月板前角区19例，体部区6例，后角区2例。外侧半月板囊肿20例，内侧半月板囊肿7例。

22例行关节镜下关节内减压术者纳入对照组，其中男13例，女9例，年龄为（39.3±6.7）岁。囊肿发生于半月板前角区15 例，体部区5 例，后角区2 例。外侧半月板囊肿17例，内侧半月板囊肿5例。

本研究已获我院伦理委员会批准，并获得了病人的知情同意。

三、手术方法

手术由同一医生主刀完成，两组病人均接受常规关节镜检查。病人取平卧位，采用腰麻或硬膜外麻醉。常规采用前外侧、前内侧入路进入关节腔，依次探查关节各间室，清理关节腔内滑膜组织，探查是否存在其他损伤，确定半月板囊肿的位置、大小和形态。关节镜下见囊肿多呈半透明状半月形隆起（图1 a），刨刀清理半月板表面可见黄色或淡红色黏液流出。在找到半月板裂隙和囊肿的通道后，经半月板裂隙置入刨刀或小刮匙于囊内扩大通道，清除囊肿内囊液减压。合并半月板损伤时，白区损伤采用刨刀或篮钳等切除部分半月板，等离子刀修整半月板创面。红区损伤根据囊肿的位置采用不同的缝合方法，前角损伤时采用“out⁃side⁃in”的缝合方法，对于体部损伤采用“in⁃side⁃out”的缝合方法，囊肿位于后角时采用“all⁃inside”的方法进行半月板的缝合。

观察组在关节外以囊肿为中心作纵行切口（图1 b、c），外侧注意避免损伤腓总神经，切开深筋膜，予以逐层剥离囊肿根蒂粘连组织，将残余囊壁完整切除。此时半月板与关节囊会有缺损，若半月板无损伤或半月板后角部位出现缺损，将关节囊作“V”型切开填补缺损，再用不可吸收缝线缝合；若半月板前角或体部部位出现缺损，采用“out⁃side⁃in”缝合法，在关节囊外打结。关节镜下充分灌注冲洗抽吸，放置引流管，弹力绷带加压包扎至膝上。

四、术后处理

局部冰敷，弹力绷带加压包扎，48 h内拔出引流管。膝关节伸直位支具固定，避免负重。术后进行股四头肌等长收缩功能锻炼，术后1 周开始膝关节屈伸活动锻炼，4～6周后膝关节可正常活动。

图1 手术相关图片 a：关节镜下见半月板囊肿合并半月板撕裂；b：关节镜下内减压术联合关节外囊肿切除术入路示意图；c：关节外暴露囊肿

五、观察指标及评价标准

采用膝关节Lysholm 评分系统［11］评估两组病人手术前后的关节功能，评分项目包括疼痛、肿胀、跛行、交锁、稳定性等方面，总分为100 分。应用Glasgow 等［12］的评定法评价疗效，优：未见囊肿复发；良：未见囊肿复发，伴有轻微疼痛；一般：囊肿复发，伴有轻微疼痛；差：不论囊肿是否复发，伴有显著疼痛。

六、统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件（IBM公司，美国）处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，Lysholm 评分的组间比较采用独立样本t 检验；Glasgow 评定结果等计数资料的比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

49 例均获得随访，术后切口均一期愈合，无感染及血管神经损伤等并发症。

观察组随访（26.7±13.4）个月（6～54个月），术前及末次随访时的Lysholm 评分分别为（61.4±7.6）分、（93.6±3.3）分；Glasgow评定结果：优25例，良2例，囊肿无复发，详见图2。对照组随访（28.7±15.2）个月（3～60 个月），术前及末次随访时的Lysholm 评分分别为（60.6±8.0）分、（88.6±4.3）分；Glasgow 评定结果：优14例，良6例，一般2例，囊肿复发2例。观察组的Lysholm 评分明显高于与对照组，差异有统计学意义（t=4.739，P＜0.001）。观察组的Glasgow评定结果优于对照组，差异有统计学意义（χ2=0.024，P=0.024）。

讨论

图2 病人，男，50岁，因“左膝关节疼痛1年多，加重2月余”入院，行关节镜下内减压术联合关节外囊肿切除术 a：术前膝关节MRI见左膝外侧半月板囊肿；b：术后3个月MRI见左膝外侧半月板囊肿已被切除；c：术后2年膝关节MRI未见左膝外侧半月板囊肿复发

膝关节半月板囊肿在临床上的发病率并不高，但近年来随着体育运动的增加以及膝关节MRI、关节镜技术的不断发展，半月板囊肿的发现率有所上升［2］。半月板囊肿的病因尚未完全清楚，目前广泛接受的理论是：半月板囊肿起源于半月板表面的撕裂［8］，其发生主要与黏液样变性有关，可导致半月板物质的分层，关节液通过邻近半月板撕裂处渗出，形成一种单向瓣膜机制，从而导致囊肿产生［8，12⁃13］。其中，外侧半月板囊肿的发生率约为内侧半月板囊肿的3～10 倍［13⁃15］；内侧半月板囊肿大多发生在半月板的后角和体部之间，外侧半月板囊肿通常形成于半月板的前角和体部之间［9］。

对于半月板囊肿的治疗，通常认为出现症状的半月板囊肿与半月板撕裂高度关联，应尽早手术治疗，避免骨关节炎的发生［1］。对于半月板囊肿的处理原则应是尽最大程度打开通道与关节腔相通，彻底清除囊壁［1］。传统治疗方法为半月板部分或全部切除术，手术创伤较大，虽能彻底清除囊肿，但也切除了较多正常半月板组织，会对膝关节功能造成影响，增加骨性关节炎发生的概率［16］。开放性半月板囊肿切除术无法根治病因，复发率很高，目前广泛接受并采用在关节镜下处理半月板损伤的同时治疗半月板囊肿［5］。关节镜下切开内引流术仅切开引流囊肿，并未根除囊壁，术后易再次形成。关节镜内减压术通过破坏囊肿与关节腔之间的单向瓣膜机制，清除囊肿内囊液减压，从而根本上消除囊肿；同时根据半月板损伤的部位及类型进行半月板修整成形或缝合器缝合，术后可获得较好的疗效［13］。然而，单纯行关节镜囊内减压术需切除部分半月板以暴露囊肿与膝关节之间的通道，可能会牺牲部分健康的半月板组织，尤其是对于外周半月板撕裂［3，16］；同时该术式也不适用于大于5 cm的囊肿或多房囊肿，由于镜下视野的局限性，难以完整清除囊壁，因此增加囊肿复发的风险［16⁃17］。其复发可能与以下因素有关：①囊肿体积较大，未能彻底清理囊肿壁；②合并较大的半月板撕裂，不能完全打开阀门机制和清除半月板及其囊肿中的连接通道；③半月板囊肿具有多叶状结构和不规则形状，未能完全破坏［8］。在此类情况下，关节镜下内减压联合关节外囊肿切除术更能有效避免囊肿的复发，不受镜下视野的限制，探查彻底而避免遗漏，完整切除囊壁及多房囊肿内的纤维隔，并能够有效避免周围血管、神经及韧带的损伤。

行关节镜下内减压联合关节外囊肿切除术中应注意以下事项：①仔细探查并切除囊肿内的多房与分隔组织；②完整切除囊壁组织会导致半月板与关节囊形成缺损，应缝合其缺损，增加半月板血供；③半月板囊肿合并的半月板损伤多为陈旧性损伤，缝合前需用刨刀使半月板新鲜化，有利于其愈合［1］。

本研究中，观察组的Lysholm 评分明显高于对照组，Glasgow 评定结果优于对照组，差异均有统计学意义（P 均＜0.05）；观察组无病人囊肿复发，对照组有2例病人囊肿复发。提示关节镜下内减压联合关节外囊肿切除术能够有效切除半月板旁型囊肿，改善病人膝关节功能，提高膝关节稳定性。其原因归结于以下几点：①关节镜下修整或缝合半月板，保留了健康的半月板，延缓骨关节炎的发生；②开放切除囊肿，完整切除囊壁，探查彻底，避免囊肿复发；③直视下切除囊肿，避免血管、神经及韧带的损伤，减少手术并发症的发生；④关节外切除囊肿后，将半月板与关节囊缺损处缝合，增加了半月板血供，促进半月板愈合［16］。对照组复发的2 例病人，术前膝关节MRI 测得的囊肿大小分别为3.7 cm×3.1 cm×2.9 cm和2.8 cm×2.4 cm×1.9 cm，囊肿均较大且为多房囊肿，这种情况下关节镜下内减压术并不是最合适的治疗方法［6，8，16］。相反，观察组5 例多房大囊肿均未复发，提示关节镜内减压联合关节外囊肿切除术更能有效解决此难题。

综上所述，关节镜下内减压联合关节外囊肿切除术更能改善病人膝关节功能，提高膝关节稳定性。半月板旁型囊肿的复发可能与囊肿的体积较大、多房囊肿、合并较大半月板撕裂有关。相对于单纯关节镜下内减压术，关节镜下内减压联合关节外囊肿切除术在此类情况下更有优势，可降低囊肿复发率，提高膝关节功能。但本研究样本量较少，需扩大样本量，延长随访时间，远期疗效需进一步观察。